Avanços nas técnicas guiadas por fluoresceína em tumores cerebrais e neurocirurgia vascular

Na Alemanha, é a Alcon. No resto do mundo não sei bem, mas tenho a certeza absoluta de que está disponível, porque, como disse, na cirurgia oftalmológica ela é usada para tudo há décadas. Por isso, deve estar disponível; nós usamos o mesmo produto que fornecem para a cirurgia oftalmológica.

Na Alemanha custa menos de 10 euros e o filtro, claro, para o microscópio.

Existem alguns relatos na literatura provenientes de centros asiáticos da década de 1990 e do início da década de 2000, nos quais foram administrados 20 miligramas por quilograma de peso corporal. Os dois relatos de queda da pressão arterial intraoperatória usara, essas doses elevadas. Portanto, não recomendaria administrar mais de 5 miligramas por quilograma de peso corporal. Quando você tiver o filtro — ele é fundamental — pode diminuir a dose até mesmo para 2 ou 3 miligramas por quilograma de peso corporal.

Existem alguns relatos na literatura provenientes de centros asiáticos da década de 1990 e do início da década de 2000, nos quais foram administrados 20 miligramas por quilograma de peso corporal. Os dois relatos de queda da pressão arterial intraoperatória usara, essas doses elevadas. Portanto, não recomendaria administrar mais de 5 miligramas por quilograma de peso corporal. Quando você tiver o filtro — ele é fundamental — pode diminuir a dose até mesmo para 2 ou 3 miligramas por quilograma de peso corporal.

A dinâmica: assim como nos procedimentos vasculares, verificamos que circula de forma muito intensa, corando imediatamente o endotélio e se acumulando nos minutos seguintes na barreira hematoencefálica rompida e, durante os 30 minutos seguintes, digamos, contamina o sangue, o LCR e se acumula na barreira hematoencefálica. Mas, depois de circular, ela é expelida e — espero que esta seja a resposta à pergunta — a dinâmica abranda e temos uma acumulação estacionária de fluoresceína sódica durante as horas seguintes.

Sim, pode ser repetida após algum tempo.

Não. Existem relatos iniciais sob luz branca. A fluoresceína sódica precisa ser administrada em doses muito mais altas, como 20 miligramas por quilograma de peso corporal. Nesse caso, até se pode ter um efeito sob a luz branca, sim. Penso que não é realmente perigoso, mas não tenho experiência com uma dose tão elevada, por isso, seria muito cauteloso e cuidadoso.

Verificamos sempre a função renal com os resultados laboratoriais e, quando temos um resultado normal ou levemente patológico, mas não uma insuficiência grave, administramos a fluoresceína. Não tenho a certeza, mas talvez existam alguns relatos sobre a taxa de filtração glomerular e as possibilidades. Lamento muito, não sei.

Nunca observei efeitos colaterais. Mas é importante lembrar — e isso é algo que me esqueci de dizer — que existem, naturalmente, algumas limitações à utilização da fluoresceína sódica. Muito obrigado por essa pergunta.
A primeira, obviamente, é uma reação anafilática conhecida relacionada ao uso anterior de fluoresceína sódica, como em cirurgias oftalmológicas. O mais importante é não administrá-la em pacientes com insuficiência renal e hepática grave. Esse é um aspecto muito importante a ter em conta. A fluoresceína sódica é eliminada por via renal após algumas horas. Durante esse tempo, a urina fica muito amarela e, por vezes, a pele também se fica um pouco amarelada. Mas nunca foram registrados outros efeitos colaterais com a dose de 5 miligramas por quilograma de peso corporal. Há dois relatos na literatura neurocirúrgica de centros asiáticos com doses muito elevadas. Quatro vezes mais do que as que temos para efeitos de estudo. Por isso, posso dizer que, quando nos lembramos dos critérios de exclusão, não precisamos temer eventos adversos.

Para ser absolutamente honesto, nunca vimos reações anafiláticas.

Não no cérebro, mas o 5-ALA pode causar reações cutâneas graves, muito raramente, quando exposto a luz muito intensa. A fluoresceína sódica é eliminada completamente por via renal após algum tempo. Portanto, ela não se acumula no cérebro e é expelida. Após 12 horas, acredito, é completamente eliminada. Por isso, não se acumula no cérebro nem permanece.

Não no cérebro, mas o 5-ALA pode causar reações cutâneas graves, muito raramente, quando exposto a luz muito intensa. A fluoresceína sódica é eliminada completamente por via renal após algum tempo. Portanto, ela não se acumula no cérebro e é expelida. Após 12 horas, acredito, é completamente eliminada. Por isso, não se acumula no cérebro nem permanece.

Sim. A primeira publicação, do Istituto Neurologico "Carlo Besta”, em Milão, Itália, que mostrei na apresentação, é com o filtro Blue 400 e fluoresceína sódica. Não se obtêm as imagens excelentes que são possíveis com o filtro Yellow 560, mas é claro que se pode utilizar esse filtro. Não tem um comprimento de onda semelhante, mas comparável, e sim, você pode usar o filtro azul para a visualização de fluoresceína sódica.

Sim, utilizámos. Mas não fiquei convencido de que isso seja benéfico. Há uma publicação do grupo de Münster. Eles apresentaram uma conclusão sobre a combinação de fluoresceína sódica e 5-ALA sob o filtro azul. A fluoresceína sódica realça o ambiente, mas o 5-ALA realça o tumor, então isso pode ser beneficial. Mas, na minha experiência, não foi uma visualização realmente confiável do campo cirúrgico.

Não. Simplesmente porque aqui não fazemos cirurgia de epilepsia com frequência.

É uma utilização “off-label” no México.

Sim, injetamos. Agora injetamos o corante durante a indução da anestesia. Depois de o cateter venoso central ser colocado. Aqui no nosso hospital isso acontece cerca de 30 a 45 minutos antes da incisão na pele. Digamos que passados 60 minutos, é efetuada a craniotomia, é feita a abertura da dura-máter e, então, podemos ter o efeito da fluoresceína sódica como uma acumulação na barreira hematoencefálica com lesão durante, pelo menos, duas a três horas de cirurgia, sem problemas.

Sim, sem dúvida.

Mais uma vez, uma pergunta muito importante. Os gliomas de grau II são realmente um desafio. E, para ser sincero, não consigo identificar, ou não somos capazes de identificar corretamente, os pacientes elegíveis para uma ressecção guiada por fluoresceína sódica. No entanto, como já disse, quando existe uma forte atividade metabólica que pode ser visualizada atualmente com um FET-PET, acredito que, nesses pacientes selecionados, é possível usar a fluoresceína sódica para orientar a ressecção, mesmo em tumores de baixo grau. Mesmo em tumores de grau II, que não são realçados com o contraste de gadolínio.

Pergunta difícil. Boa pergunta, mas muito difícil. Normalmente, os gliomas de grau II têm entidades muito heterogêneas e alguns deles apresentam um realce de contraste muito leve. Alguns deles têm uma atividade metabólica mais elevada e, nesses casos — mas, para ser sincero, não conheço a percentagem — a fluoresceína sódica pode ser um complemento útil, mas esses casos precisam ser identificados no futuro. Por isso, neste momento, não posso responder adequadamente a essa pergunta.

Para ser sincero: não sei. Nunca avaliei e não tenho a certeza disso, ou não me lembro de um grupo ou de uma publicação que aborde o benefício da cirurgia guiada por fluoresceína sódica em adenomas da hipófise, mas isso precisa ser avaliado. Mas, para ser sincero, não sei.

Sim, essa é uma pergunta feita anteriormente. Acho que você está falando de adenomas da hipófise e, na verdade, não sei. Precisa ser avaliado. Não tenho a certeza se meus colegas já a testaram, mas não tenho informações sobre isso.

Para ser sincero: Não, não tenho experiência com o uso de fluoresceína sódica em adenomas da hipófise. Essa é uma questão muito importante, mas, mais uma vez, não tenho experiência. Não posso dizer nada sobre esse assunto.

Utilizei duas ou três vezes, mas os cavernomas normalmente não são adequadamente realçados com o gadolínio e não temos uma ruptura específica da barreira hematoencefálica. Por isso, pode funcionar, mas não afeta os cavernomas de forma confiável.

Depois do tumor ser embolizado no pré-operatório com uma substância ou bobinas ou o que quer que seja, há alterações graves na perfusão do vazamento vascular e não tenho experiência com a possibilidade de usar fluoresceína sódica em tumores pré-embolizados.

Os tumores císticos apresentam um realce intenso quando o marcador entra no cisto. Não mostrei fotos, mas tenho imagens muito impressionantes de tumores císticos. Especialmente de metástases com um cisto com realce completo.

Sim, ela pode ser usada. Meu colega da Turquia, Talat Kırış, tem uma enorme experiência com o uso da fluoresceína sódica na cirurgia do tronco encefálico, tumor e vascular. Ele sempre diz é possível ter uma visualização muito boa do campo cirúrgico, especialmente no que diz respeito às artérias minúsculas e perfurantes do tronco encefálico.

Essa é uma boa pergunta. Para ser sincero, eu mesmo não a uso nos meningiomas. Mas meus colegas da Turquia se concentraram nisso e descobriram que é possível visualizar muito bem a cauda dural, por exemplo, que às vezes pode ser difícil de identificar no intraoperatório sob luz branca. Nos meningiomas que invadem o seio sagital superior, por exemplo, ou o seio transverso ou sigmoide, também pode ser muito bom ter essa opção. Com ela, é possível identificar facilmente a propagação da invasão dural nos meningiomas.

Há algumas publicações de uns anos atrás, creio que da América do Sul, Brasil ou Argentina, sobre alguns neuromas do acústico para identificar os nervos cranianos, a parte vestibular do nervo craniano, mas eu também a administrei nesses casos e não fiquei convencido de que pudesse realmente ajudar no pequeno campo cirúrgico para a identificação dos nervos cranianos. Por isso, não uso ela nesse caso especial.

Não entendo muito bem, mas vou tentar responder da melhor forma possível. Mais uma vez, a fluoresceína sódica não se liga ao tumor. Não é metabolizada; é uma permissão de vazamento vascular. Originalmente, foi concebida como um corante vascular, igual ao gadolínio. Têm um peso molecular semelhante. Ambos são corantes vasculares. Os parâmetros de vazamento não são especificamente alterados nos tumores. Por isso, ela se acumula na barreira hematoencefálica com ruptura.

Claro que ainda há perguntas — sempre. Atualmente, a mais importante é a quantificação da intensidade da sinalização da fluoresceína. Há alguns grupos que estão abordando essa ideia muito sofisticada. Será que podemos ter um tipo diferente de intensidade da coloração de fluorescência e será que isso corresponde à entidade tumoral ou à parte do tumor em que se está trabalhando? Mas isso é algo pelo qual temos de esperar. Penso que ainda precisaremos de alguns anos para encontrar essa resposta. Mas se eu penso — e esta foi a parte mais importante da pergunta — que ela está pronta para ser usada clinicamente? Sim, está.

É exatamente da mesma forma que a ICG é injetada pelo anestesista através do cateter venoso central numa dose muito baixa. Você pega um miligrama por quilograma de peso corporal. A substância deve ser administrada depois de se ter dissecado o aneurisma. Em seguida, você muda para o filtro e a injeta. Alguns segundos depois, é possível ver o aneurisma. Claro que não antes, mas depois da clipagem, para confirmar a exatidão da clipagem e a permeabilidade do vaso principal.

Só depois, claro. Mas eu mostrei os vídeos para ter os casos mais ilustrativos. Mas é claro que eu não a administraria antes, mas apenas depois da clipagem.

Claro que se pode repetir após algum tempo. Na minha experiência, é necessário esperar pelo menos 10 a 15 minutos. Mas, durante esse tempo, mesmo com uma dose muito baixa como a que experimentamos, de um miligrama por quilograma de peso corporal, temos uma coloração grande do endotélio, o que não permite uma segunda ou terceira injeção imediatamente após a primeira. Por isso, aguardamos 10 a 15 minutos e depois podemos repetir a injeção.

Sim, é claro que sim. Mas quando se começa a avaliar uma técnica como essa, por vezes, é mesmo para fins ilustrativos e de avaliação. É só para avaliar o corante antes da clipagem, para ver a coloração do aneurisma. Mas concordo plenamente que só é útil para confirmar a exatidão da clipagem e a permeabilidade do vaso principal, claro.

Sim, isso é ótimo. Penso que sim, já tive alguns casos. Não sei se é alguns pacientes ou a espessura das artérias do endotélio? Seja como for, com uma dose muito baixa, como 0,5 miligramas, sim, pode ter-se muita sorte, quando se pode repetir a injeção imediatamente após a primeira. Mas, na minha experiência, com a nossa dose de 1 miligrama por quilograma, esperamos 10-15 minutos antes de a repetir.

Antes de tudo, a utilização é “off-label” em pacientes adultos e na pediatria. É necessário obter o consentimento por escrito dos pais, mas não existem critérios de exclusão além da insuficiência renal ou hepática grave e, claro, de quaisquer reações anafiláticas conhecidas com um uso anterior da fluoresceína sódica, como na cirurgia oftalmológica. Mas não encontramos nenhuma reação anafilática grave nos nossos pacientes — adultos e pediátricos — com uma dosagem de 5 miligramas por quilograma de peso corporal. Os dois únicos relatos vêm da Ásia, há décadas, com doses muito elevadas e registraram uma queda intraoperatória da pressão arterial que foi totalmente reversível. Há apenas dois relatos na literatura.

Sim, ela pode ser usada de forma muito benéfica com uma dose muito, muito baixa de fluoresceína sódica administrada por via intravenosa da mesma forma. Cerca de 30 a 45 minutos antes da cirurgia em vários tipos de tumores pediátricos, nós a usamos e recomendamos sempre, porque não é certo que o 5-ALA vai funcionar em crianças em todos os tumores pediátricos.

Acho que o treinamento é necessário. Trata-se de um treinamento muito curto, mas muito intensivo. Talvez você, Sebastian, possa responder.
Sebastian: Na Zeiss nós oferecemos treinamento. Mas isso quando não temos a pandemia da COVID-19. Ele é oferecido duas vezes por ano em Ratisbona, juntamente com o Prof. Schebesch e a sua equipe, onde você pode aprender todos os detalhes importantes do filtro e desse corante, e duas vezes por ano damos também ensinamos em Milão, no Istituto Besta, com o Dr. Acerbi. Para se cadastrar, o melhor é entrar em contato com o representante comercial local. Eles vão saber os próximos passos.

Sim. Ela foi capaz de identificar interfaces cérebro-tumor, mas ainda está sendo avaliada cientificamente. Esperamos poder publicar os primeiros resultados num futuro próximo, mas temos de esperar até podermos iniciar legalmente o estudo.