ZEISS CIRRUS OCT

Un modello di assistenza collaborativa nella gestione dell’AMD e dell’atrofia geografica

27 luglio 2023 · 5 MIN LEGGI

Un modello di assistenza collaborativa nella gestione dell’AMD e dell’atrofia geografica

Come per molte patologie croniche, l’incidenza della degenerazione maculare legata all’età (AMD) è destinata ad aumentare a causa dell’invecchiamento della popolazione. Si prevede che entro il 2040 saranno 288 milioni i pazienti affetti da AMD.1 I fornitori di servizi oculistici e le istituzioni sanitarie dovranno tenere conto dell’impatto di questi pazienti affetti da AMD, mentre ci impegniamo a fornire cure di alta qualità in un panorama terapeutico in continua evoluzione. Optometristi e oftalmologi lavoreranno insieme, utilizzando un linguaggio e dati di imaging comuni per raggiungere l’obiettivo condiviso di fornire cure che salvino la vista. L’OCT ZEISS CIRRUS con l’Advanced RPE Analysis e AngioPlex® può fornire la base su cui optometristi e oftalmologi possono rilevare e monitorare tutte le forme di AMD.

 

Classificazione AMD e linguaggio comune

Come riassunto nella tabella 1, esistono due sistemi di classificazione dell’AMD comunemente utilizzati in ambito clinico. Il classico sistema AREDS e i più recenti criteri del Comitato Beckman sono sistemi di classificazione simili, ma non intercambiabili, che aiutano gli oculisti a classificare correttamente i pazienti affetti da AMD. È importante che l’optometrista e l’oftalmologo utilizzino lo stesso sistema di classificazione per garantire un’assistenza collaborativa accurata e adeguata.

Stadiazione AMD

Criteri del Comitato Beckman*

Criteri AREDS

Nessun cambiamento apparente legato all’invecchiamento

Assenza di drusen e di anomalie del pigmento

-

Alterazioni dovute al normale invecchiamento

-

-

No AMD

Solo drusen di piccole dimensioni

Nessuna o poche drusen di piccole dimensioni

AMD iniziale

Solo drusen di medie dimensioni

Molteplici drusen di piccole dimensioni, alcune drusen di medie dimensioni e/o lievi anomalie dell’RPE

AMD intermedia

Drusen di grandi dimensioni e/o anomalie del pigmento

Numerose drusen di medie dimensioni, almeno una drusen grande, e/o atrofia geografica non centrica

AMD tardiva/avanzata

AMD neovascolare e/o atrofia geografica

Centro che coinvolge atrofia geografica, MNV o segni attuali/passati di MNV

*Tutti i rilievi devono trovarsi entro 2 diametri del disco della fovea
Drusen: include qualsiasi tipo di drusen e depositi drusenoidi sottoretinici; anomalie del pigmento: qualsiasi iperpigmentazione o ipopigmentazione associata a drusen medie o grandi; RE: epitelio pigmentato retinico; MNV: neovascolarizzazione maculare

L’Advanced RPE Analysis, disponibile per OCT ZEISS CIRRUS, è stata creata appositamente per aiutare i medici a gestire l’AMD non neovascolare e può essere utilizzata per l’AMD iniziale, intermedia e tardiva. RPE Elevation Map può misurare il carico di drusen, mentre Sub-RPE Slab può rilevare e quantificare le aree di atrofia geografica (GA). Man mano che i pazienti progrediscono dagli stadi iniziali a quelli intermedi e tardivi dell’AMD, l’Advanced RPE Analysis può essere utilizzata per quantificare in modo oggettivo la progressione di drusen e GA. Una corretta classificazione dell’AMD e la rilevazione oggettiva dell’AMD basata sull’OCT possono contribuire a facilitare un rapporto di gestione congiunta tra optometria e oftalmologia, consentendo a ciascun operatore di lavorare al massimo delle proprie possibilità.
Con l’avvento del trattamento della GA, la gestione congiunta dell’AMD dovrà espandersi ampiamente per garantire che i pazienti affetti da GA siano identificati precocemente, indirizzati a uno specialista della retina e che il trattamento abbia inizio quando appropriato. Il Classification of Atrophy Meeting ha anticipato l’importanza di un’accurata stadiazione della GA e ha creato nuove definizioni per la patologia. Riassunto nella Tabella 2, “GA” è considerato un termine clinico, mentre “atrofia completa del RPE e della retina esterna (cRORA)” sarà utilizzato come definizione preferita di GA basata su OCT. Come per la classificazione dell’AMD, sarà importante che optometristi e oftalmologi utilizzino la terminologia più recente per creare modelli di riferimento e protocolli di gestione adeguati.

Riscontri AMD

Descrizione

Atrofia geografica

Termine clinico utilizzato per denotare aree di atrofia retinica e RE senza la presenza di CNV presente/passata.

iRORA

Degenerazione dei fotorecettori allineati in verticale/retina esterna, attenuazione o interruzione del RE e aumento della trasmissione del segnale nella coroide.
Non deve qualificarsi come cRORA.

cRORA

Zona di ipertrasmissione allineata verticalmente di ≥ 250 µm, zona di attenuazione o interruzione della banda RPE di ≥ 250 mm ed evidenza di degenerazione dei fotorecettori sovrapposti, le cui caratteristiche includono assottigliamento dell’ONL, perdita di ELM e perdita di EZ o IZ.
Deve escludere la presenza di RPE distaccato o di altri segni di lacerazione dell’RPE.

RPE: epitelio pigmentato retinico; iRORA: atrofia incompleta dell’RPE e della retina; cRORA: atrofia completa dell’RPE e della retina; ONL: strato nucleare esterno; ELM: membrana limitante esterna; EZ: zona ellissoide; IZ: zona di interdigitazione; CNV: neovascolarizzazione coroideale

Il percorso terapeutico del paziente con AMD

Per molti anni il percorso terapeutico dell’AMD è stato piuttosto binario. Gli optometristi e gli oftalmologi generici monitoravano i pazienti affetti da AMD e si rivolgevano a uno specialista della retina quando era necessario un trattamento anti-VEGF. Nell’era del trattamento GA, il percorso terapeutico del paziente con AMD sarà più variabile e il ruolo di una diagnostica accurata diventerà ancora più importante. Restano ancora molti interrogativi su quando e per chi sarà necessario il trattamento per GA. Man mano che i modelli di riferimento si definiscono a livello locale e nazionale, gli optometristi, gli oftalmologi generici e gli specialisti della retina saranno probabilmente inondati da pazienti affetti da AMD. Il modello di collaborazione tra optometristi, oftalmologi e specialisti della retina diventerà ancora più importante per garantire che i pazienti ricevano un trattamento adeguato.

Questo rapporto di collaborazione richiederà probabilmente una maggiore condivisione delle cure rispetto ai precedenti rapporti di gestione congiunta dell’AMD. L’uso di definizioni basate sull’OCT stabilite dal Classification of Atrophy Meeting e di analisi basate sull’OCT, come l’Advanced RPE Analysis, garantirà una transizione senza soluzione di continuità tra l’optometrista e lo specialista della retina. Inizialmente, i pazienti con GA dovranno essere valutati con l’oftalmoscopia e poi confermati con l’OCT. Sarà importante utilizzare criteri OCT standardizzati di cRORA e iRORA per determinare la necessità di rivolgersi a uno specialista della retina. Sub-RPE Slab può essere utilizzato per rilevare i criteri predeterminati per il rinvio alla GA, come concordato dall’optometrista o dall’oftalmologo e dallo specialista della retina. Questi criteri predeterminati possono includere la distanza della GA dalla fovea, l’area complessiva della GA o l’entità della progressione della GA; tutti questi criteri possono essere calcolati in modo oggettivo e automatico con l’Advanced RPE Analysis.

Quando viene identificato un candidato GA trattabile, il paziente può essere indirizzato allo specialista della retina per valutare il trattamento. Se il trattamento ha inizio, l’Advanced RPE Analysis può essere utilizzata per monitorare l’effetto del trattamento utilizzando il report dell’analisi di progressione. Poiché i pazienti sottoposti a trattamento per GA con inibizione del complemento presentano un rischio maggiore di sviluppare AMD neovascolare, sarà necessario un attento monitoraggio e screening per la AMD neovascolare. I sistemi di angiografia OCT (OCTA) come CIRRUS AngioPlex® di ZEISS diventeranno sempre più importanti perché l’OCTA è in grado di individuare in modo non invasivo l’AMD neovascolare. Utilizzando l’OCTA, i medici saranno idealmente in grado di rilevare l’AMD neovascolare nella sua forma non essudativa, prima che si verifichi una perdita significativa della vista.

Gestione dello studio e modello di assistenza collaborativa

Il settore della chirurgia della cataratta e della chirurgia refrattiva ha dimostrato come la collaborazione tra optometria e oftalmologia possa essere vantaggiosa per tutti: optometristi, oftalmologi e pazienti. Gli optometristi possono esercitare la professione a tutto campo, occupandosi dei pazienti con AMD non iniettabile. Al contempo, gli specialisti della retina possono liberare la loro agenda reindirizzando i pazienti affetti da AMD non iniettabile al reparto di riferimento. Questo paradigma di gestione congiunta consentirebbe agli specialisti della retina di fornire una vera assistenza terziaria con trattamenti retinici mirati. Nel frattempo, il paziente ottiene un’assistenza personalizzata e di alta qualità da parte di due medici che collaborano. ZEISS CIRRUS OCT contribuisce a facilitare questo rapporto di collaborazione ideale fornendo un imaging oggettivo e riproducibile dell’AMD secca con l’Advanced RPE Analysis e il rilevamento della neovascolarizzazione con AngioPlex®. Questo approccio high-tech può contribuire alla generazione di referral adeguati, riducendo la necessità per i pazienti di passare da uno studio all’altro per la cura dell’AMD non trattabile. La collaborazione sarebbe particolarmente utile nelle aree rurali, dove i pazienti devono affrontare lunghi viaggi per farsi visitare da uno specialista della retina.

L’ondata crescente di pazienti affetti da AMD arriverà a prescindere dal fatto che il sistema sanitario sia pronto o meno. Come optometristi e oftalmologi, è nostro dovere fornire le cure necessarie a questi pazienti. L’unico modo per farlo sarà quello di integrare la più recente medicina basata sull’evidenza, le tecnologie e i modelli di assistenza collaborativa per fornire cure efficienti e di alta qualità. Speriamo di essere in grado di realizzare ciò che i nostri pazienti e il sistema sanitario ci chiedono, salvaguardando così la vista di milioni di persone.


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    Wong, Wan Ling, et al. “Global prevalence of age-related macular degeneration and disease burden projection for 2020 and 2040: a systematic review and meta-analysis.” The Lancet Global Health 2.2 (2014): e106-e116