Elevação externa do assoalho do seio maxilar guiada por microscópio (MGES) – uma nova técnica cirúrgica minimamente invasiva

Microscope-guided external sinus floor elevation (MGES) – a new minimally invasive surgical Technique

Behnam Shakibaie, Dr. med. dent., MS. Microscope-guided external sinus floor elevation (MGES) – a new minimally invasive surgical technique. Implantologie, vol. 16, p. 21-30, março de 2008

Os autores da área odontológica consideram a perfuração acidental da membrana de Schneider a complicação mais grave da elevação externa do assoalho do seio maxilar. Um procedimento de elevação do seio maxilar com colocação imediata de implante (procedimento em uma única etapa) foi considerado igualmente de risco em casos de atrofia avançada da crista alveolar (categorias SA3 e SA4, de acordo com Misch). Para reduzir a incidência de rupturas da membrana e preservar o osso alveolar vestibular local, foram introduzidas técnicas cirúrgicas alternativas, com destaque para a elevação do seio interno de acordo com Tatum e Summers, o método de dilatação com balão de acordo com Benner e a técnica endoscópica de acordo com Baumann e Ewers. A necessidade de osteoelevação guiada por pressão pode diminuir a adesão do paciente ao tratamento. A verificação visual incompleta ou ausente da elevação da membrana pode reduzir o escopo da aplicação clínica desses métodos.

Utilizando instrumentos microcirúrgicos especialmente desenvolvidos, a magnificação óptica (microscópio cirúrgico ou lupa) e a iluminação otimizada, o acesso externo ao seio maxilar pode ser mantido pequeno, reduzindo significativamente a taxa de perfuração da membrana (1/20, 5%). Isso protege o osso alveolar vestibular, aumentando a estabilidade primária dos implantes colocados ao mesmo tempo, melhorando o fornecimento de nutrientes ao enxerto ósseo subantral e reduzindo a taxa de complicações pós-operatórias.

Esses resultados foram obtidos em um estudo prospectivo realizado em consultório com 17 pacientes, nos quais foram realizados 20 procedimentos de elevação externa do assoalho do seio maxilar em uma única etapa, guiados por microscópio.

Entre outubro de 2005 e junho de 2007, 20 seios nasais de 17 pacientes foram tratados cirurgicamente de acordo com o método aqui descrito, em um estudo realizado em consultório, e 38 implantes foram inseridos em procedimentos de etapa única. O histórico médico de todos os pacientes não apresentava achados significativos. Os pacientes tinham entre 32 e 68 anos de idade; todos eram não fumantes. Dos 17 pacientes, 11 eram mulheres e 6 eram homens. Oito pacientes receberam tratamento periodontal pré-implantológico. Em onze pacientes, os alvéolos recém-extraídos foram tratados de acordo com a técnica de preservação do alvéolo utilizando grânulos Bio-Oss^® (Geistlich, Wolhusen, Suíça) e esponja hemostática reabsorvível Stypro^® (Curasan, Kleinostheim, Alemanha).

Os diagnósticos radiológicos incluíram OPGs e radiografias intraorais em nove pacientes e tomografias computadorizadas (CT) e OPG em oito pacientes. Os dados dos pacientes examinados por tomografia computadorizada foram analisados tridimensionalmente com o software de planejamento de implantes coDiagnostiX^® (IVS Solutions, Chemnitz, Alemanha). Os resultados das análises 3D foram usados para criar stents de perfuração intraoperatórios. A linha de base da situação óssea mostrou atrofias avançadas da crista alveolar em todos os casos, com alturas ósseas crestais residuais de 0 a 8 mm (categorias SA3 e SA4 de acordo com Misch).

Todas as operações de elevação do seio maxilar foram realizadas com o microscópio cirúrgico OPMI PROergo^® (ZEISS, Oberkochen, Alemanha), utilizando instrumentos microcirúrgicos de elevação do seio maxilar recentemente desenvolvidos (Helmut Zepf Medizintechnik/DCV, Seitingen, Alemanha). O protocolo cirúrgico foi o mesmo para todos os pacientes. Nos casos em que mais de dois implantes deveriam ser inseridos simultaneamente, foi feita uma fenestração adicional para obter a máxima visibilidade intraoperatória. Todos os pacientes receberam implantes Camlog (linha Screw e linha Root; Camlog Biotechnologies, Wimsheim, Alemanha) com diâmetros entre 3,8 e 5,0 mm e comprimentos entre 9 e 13 mm. Não foi aplicado nenhum aumento lateral adicional. O material utilizado para o aumento ósseo foi uma mistura de osso autólogo (crista zigomático-alveolar) e grânulos Bio-Oss^® .

Após a conclusão do aumento, todas as janelas de elevação do seio foram cobertas com várias camadas de membrana Bio-Gide^® (Geistlich, Wolhusen, Suíça) para proporcionar a regeneração óssea guiada (ROG). Não foi realizada nenhuma fixação adicional com pinos. Os pacientes receberam medicação concomitante da seguinte forma:

1. Clindamicina 300 mg, três vezes ao dia, desde o primeiro dia do pré-operatório até o terceiro dia do pós-operatório;
2. Prednisolona 10 mg (Acis, Oberhaching, Alemanha), 20 mg no primeiro dia do pré-operatório e 10 mg diariamente desde o dia da operação até o terceiro dia do pós-operatório;
3. Gotas de Novalgina (Aventis, Frankfurt, Alemanha) no pós-operatório, conforme necessário, 15 a 20 gotas em intervalos de oito horas.

Todos os pacientes foram orientados a não praticar esportes e a não usar dentaduras por até uma semana após a cirurgia. O primeiro controle pós-operatório foi realizado dois dias após o procedimento; os pontos foram removidos no décimo dia do pós-operatório.

Ao tomar medidas para preservar o alvéolo após a extração dental, conforme descrito acima, utilizando granulado Bio-Oss^® e esponja hemostática reabsorvível Stypro^®, foi possível preservar uma grande parte da morfologia tridimensional do limbo alveolar antes da colocação do implante. O perfil do tecido mole queratinizado da crista obtido após a preservação do alvéolo revelou-se especialmente útil durante a colocação do implante.

A cicatrização pós-operatória geral e local decorreu sem intercorrências em todos os pacientes, tanto após a extração e preservação do alvéolo quanto após o aumento do assoalho do seio maxilar e a inserção do implante. Houve apenas um caso de perfuração da membrana (1/20, 5%), na região mesiocaudal da janela do seio; ela foi selada novamente com segurança pela aplicação de uma membrana Bio-Gide® com contornos. A operação continuou e foi concluída de acordo com o protocolo.

Sem a implantação simultânea, os procedimentos de elevação do seio maxilar demoravam entre 30 e 60 minutos. As operações mais longas foram aquelas em que mais de dois implantes foram inseridos ao mesmo tempo e duas janelas sinusais foram preparadas. Depois que o operador adquire certa prática, uma elevação do assoalho do seio maxilar (com uma janela) mais a inserção de um ou dois implantes não leva mais de 40 minutos. A estabilidade primária (25 a 35 Ncm) foi alcançada em todos os implantes, exceto em seis, nos quais a estabilidade primária foi de 15 a 20 Ncm.

Um período de cicatrização de nove meses foi previsto para esses últimos implantes, enquanto o período de cicatrização para todos os outros implantes foi de cinco a seis meses. Todos os implantes cicatrizaram subgengivalmente. Não foram observados achados significativos durante os controles radiológicos realizados até este momento – imediatamente no pós-operatório, antes da exposição, seis semanas após a exposição, imediatamente antes da inserção da superestrutura protética, seis meses depois e um ano depois.

Dos 38 implantes inseridos, 27 já foram exposto e restaurados após a osseointegração completa. A osseointegração e a estabilidade do implante foram verificadas por análise de frequência de ressonância (RSA) utilizando a unidade Osstell^® (Integration Diagnostics, Gotemburgo, Suécia). A osseointegração dos implantes foi examinada radiologicamente por OPGs ou radiografias intraorais convencionais nas fases relevantes. Os implantes restantes ainda estavam na fase de cicatrização no momento da redação deste documento.