Elevação do pavimento sinusal interno controlada por microscópio (MCI-SFE): uma nova técnica para avaliar a membrana sinusal durante a elevação transcrestal

Elevação do pavimento sinusal interno controlada por microscópio (MCI-SFE): uma nova técnica para avaliar a membrana sinusal durante a elevação transcrestal

Behnam Shakibaie DDS, MSc, OMFS. Microscope-Controlled Internal Sinus Floor Elevation (MCI-SFE): A new technique to evaluate the sinus membrane during transcrestal lifting. The International Journal of Microdentistry, 2013

A elevação do pavimento sinusal (SFE) transcrestal (ou interno) pode ser realizada quando a crista alveolar residual tem dimensões verticais (≥6 mm; sa1 e sa3, na classificação Misch) e horizontais adequadas. Embora esta técnica cirúrgica esteja atualmente consolidada, apresenta duas limitações. Em primeiro lugar, a SFE a nível interno é considerada uma abordagem «às cegas» em termos de verificação da camada osteomucosa elevada no pavimento sinusal. Além disto, não existem hoje orientações fundamentadas em evidências científicas que refiram a dimensão vertical que pode ser obtida por elevação e enxerto sem lesar a camada osteomucosa.

Esta investigação explica um novo método de controlo visual durante a avaliação da camada osteomucosa no pavimento sinusal, que se baseia na utilização de uma ampliação ótica de elevada potência e foi designado como SFE «interno controlada por microscópio» (MCI-SFE). Também examina a influência das alturas de elevação na frequência da perfuração e outras complicações durante e após a SFE.

Foram verificadas 59 intervenções de SFE a nível interno com esta técnica em 43 pacientes, que foram divididos em três grupos de estudo segundo a altura de elevação planeada e que receberam 60 implantes, no total.

Os resultados clínicos e radiográficos deste estudo demonstraram que o risco de lesão da camada osteomucosa e o risco associado de incorrer em complicações adicionais como a perda de implante e a sinusite iriam aumentar significativamente na presença de alturas de elevação e enxerto ≥4 mm.

Portanto, e sempre que possível, a elevação sinusal em intervenções de SFE a nível interno deve ser inferior a 4 mm. Utilizar um microscópio para a inspeção visual da camada osteomucosa do pavimento sinusal melhora o sucesso cirúrgico e contribui para melhores resultados da SFE a nível interno. Int J Microdent 2013;4:**–**

De dezembro de 2006 a abril de 2009, 43 pacientes foram submetidos a cirurgia no âmbito de uma investigação in-house de SFE a nível interno controlada por microscópio (MCI-SFE) realizada numa clínica privada na Alemanha. A idade média destes 43 pacientes era de 39 anos (17 homens, 26 mulheres). Apenas seis fumadores foram incluídos nesta amostra, tendo todos informado que fumavam ≤10 cigarros por dia. A respetiva distribuição nos três grupos foi de 3/2/1 (grupos 1/2/3). O estado de saúde de todos os pacientes que não incluía quaisquer contraindicações locais ou sistémicas para a cirurgia oral.

Foram obtidas radiografias periapicais que usam a técnica de ângulo direito e exames de tomografia computorizada de feixe cónico (CBCT) para a avaliação pré-operatória. As intervenções cirúrgicas foram planeadas com software de planeamento tridimensional (coDiagnostiX; IVS-Solutions, Chemnitz, Alemanha). Os resultados basais nos locais cirúrgicos variaram de 5,3 mm a 8,2 mm no plano transversal. Foi observado que as alturas de crista residuais variavam de 4,3 mm a 10,4 mm (SA1 e SA3, segundo a classificação de Misch). Todas as Intervenções foram levadas a cabo com um microscópio operatório (OPMI PROergo^®; ZEISS, Oberkochen, Alemanha) para a inspeção visual da membrana de Schneider.

A elevação do pavimento sinusal foi obtida com osteótomos (Camlog; Altatec, Wimsheim, Alemanha). O grupo 1 incluiu casos de elevação ≤2 mm, o grupo 2 casos que variavam de 2 mm a 4 mm e o grupo 3 casos que superavam os 4 mm de elevação. O grupo 1 incluiu 16 pacientes com 21 intervenções de MCI-SFE e colocação simultânea de 21 implantes de 3,8 mm a 5,0 mm de diâmetro e de 9 mm a 11 mm de comprimento (Camlog Screw-Line; Altatec, Wimsheim, Alemanha). O grupo 2 incluiu 14 pacientes com 20 intervenções MCI-SFE e colocação simultânea de 20 implantes. O grupo 3 incluiu 13 pacientes com 18 intervenções de MCI-SFE e colocação simultânea de 19 implantes.

Após a introdução da matriz xenogeneica (Bio-Oss; Geistlich, Wolhusen, Suíça) e a lavagem com soro fisiológico isotónico, a camada osteomucosa foi inspecionada visualmente com o microscópio operatório numa ampliação de x5 a x15. Após a verificação do local, os implantes foram imediatamente colocados. A verificação radiográfica (com películas periapicais usando a técnica de ângulo direito) foi obtida imediatamente após a intervenção e de três a cinco meses após a cirurgia (isto é, antes do início da fase de restauração). Nos implantes que exibiam uma estabilidade primária >25 Ncm foi adotado um protocolo de integração não submerso, ao passo que nos casos com <25 Ncm foi usado um protocolo submerso. Os implantes com integração utilizando o protocolo submerso foram expostos cirurgicamente após dois a três meses. A osteointegração dos implantes foi avaliada por análise da frequência de ressonância (Osstell; Integration Diagnostics AB, Göteborg, Suécia) de três a cinco meses após a colocação. Neste ponto, a fase de tratamento de restauração foi finalizada pela aplicação de restaurações de dentes únicos. Os exames de seguimento foram geralmente realizados por volta dos quatro e oito meses após a aplicação prostética.

Foram observadas perfurações da camada osteomucosa visíveis microscopicamente exclusivamente nos grupos 2 e 3. Não foram observadas perfurações no grupo 1, que envolveu a elevação do pavimento sinusal máxima de 2 mm. As radiografias pós-operatórias nos grupos 1 e 2 revelaram alturas de enxerto subantral de 0,5 mm a 1,5 mm acima do ápice do implante, com base em todos os pacientes e implantes que não estavam associados a perfurações. A julgar pelas radiografias pós-operatórias, não foi observado aumento acima do ápice do implante nos casos em que ocorreu uma perfuração. Algumas das imagens pós-operatórias mostraram uma camada mucosa acima do ápice do implante dentro da cavidade sinusal e algumas revelaram a inexistência de estrutura tecidular nesta área. De forma notória, no grupo 3 foi possível observar resultados interessantes e inesperados quanto à altura e a forma do aumento subantral, que envolveu a elevação do pavimento sinusal em ≥4 mm até um máximo de 8 mm.

No grupo 1, todos os implantes colocados simultaneamente com a intervenção de MCI-SFE obtiveram facilmente a osteointegração e puderam ser carregados após entre três e cinco meses, conforme programado. Além disto, os exames de seguimento clínico realizados quatro e oito meses após a aplicação das próteses de restauração não revelaram quaisquer anomalias entre os pacientes neste grupo.

O grupo 2 revelou um total de duas (10%) perfurações visíveis microscopicamente da camada osteomucosa com base em 20 intervenções de MCI-SFE e implantes. Foram afetados dois pacientes neste grupo: uma mulher comunicou uma sensação de pressão no lado tratado da crista alveolar quatro dias após a cirurgia, associada a dor persistente que irradiava para a órbita. Os sintomas melhoraram gradualmente após duas semanas de tratamento analgésico e antibiótico com 800 mg de ibuprofeno (Ratiopharm, Ulm, Alemanha) e 1500 mg de amoxicilina (Ratiopharm). No entanto, foi detetada uma ausência de osteointegração no implante três meses após a intervenção (durante a cirurgia de segunda fase para a exposição do implante) e teve de ser removido. A segunda perfuração, observada num paciente do sexo masculino, não foi associada a quaisquer sequelas no fim do estudo. Da mesma forma, a evolução clínica também decorreu sem incidentes em todos os outros pacientes deste grupo até ao segundo exame de seguimento após a aplicação da prótese.

O grupo 3 revelou cinco perfurações visíveis microscopicamente da camada osteomucosa em quatro pacientes. Três destes pacientes desenvolveram sintomas semelhantes aos manifestados pelo paciente no grupo 2. No entanto, dois deles mostraram adicionalmente secreção nasal pustulenta devido à perfuração, que foi resolvida mediante tratamento antibiótico com 1500 mg de amoxicilina (Ratiopharm). Para além disso, os mesmos pacientes apresentaram hemorragia nasal pós-operatória no lado tratado, que foi possível conter por tamponamento do meato nasal afetado. Dois dos pacientes que tinham manifestado sintomas de sinusite perderam os implantes até três dias após a intervenção. Um destes implantes foi removido durante a intervenção de segunda fase programada para a exposição do implante, enquanto o segundo implante foi explantado devido mobilidade após um mês de cicatrização transmucosa. O caso restante de remoção do implante durante a cirurgia de segunda fase no grupo 3 não foi precedido de um resultado intraoperatório de perfuração da camada osteomucosa.