Levantamento do assoalho do seio maxilar interno controlado por microscópio (MCI-SFE): uma nova técnica para avaliar a membrana sinusal durante a elevação transcrestal

Levantamento do assoalho do seio maxilar interno controlado por microscópio (MCI-SFE): uma nova técnica para avaliar a membrana sinusal durante a elevação transcrestal

Behnam Shakibaie DDS, MSc, OMFS. Levantamento do assoalho do seio maxilar interno controlado por microscópio (MCI-SFE): uma nova técnica para avaliar a membrana sinusal durante a elevação transcrestal Periódico internacional de micro-odontologia, 2013

A elevação transcrestal (ou “interna”) do assoalho do seio maxilar (SFE) pode ser realizada quando a crista alveolar residual tem dimensões verticais (≥6 mm; sa1 e sa3 conforme classificação de Misch) e horizontais adequadas. Embora essa técnica cirúrgica já esteja estabelecida, ela tem duas falhas. Primeiro, a SFE interna é considerada uma abordagem “cega” no que diz respeito à verificação da camada osteomucosa elevada no assoalho do seio maxilar. Além disso, atualmente não há diretrizes apoiadas por evidências científicas sobre a dimensão vertical que pode ser alcançada pela elevação e enxerto sem lesionar essa camada osteomucosa.

A presente investigação explica um novo método de controle visual durante a avaliação da camada osteomucosa no assoalho do seio maxilar, que se baseia no uso de ampliação óptica de alta potência e, consequentemente, foi denominado SFE “interno controlado por microscópio” (MCI-SFE), e também examina a influência das alturas de elevação na frequência de perfuração e outras complicações durante e após a SFE.

Cinquenta e nove procedimentos de SFE interna foram verificados com essa técnica em 43 pacientes, que foram divididos em três grupos de estudo, dependendo da altura planejada da elevação, e receberam um total de 60 implantes.

Os resultados clínicos e radiográficos desse estudo demonstraram que o risco de lesão da camada osteomucosa e o risco associado de complicações adicionais, como perda do implante e sinusite, aumentariam significativamente na presença de elevação e alturas de enxerto ≥4 mm.

Sempre que possível, portanto, a elevação do assoalho do seio maxilar em procedimentos de SFE interna deve ser inferior a 4 mm. O uso de um microscópio cirúrgico para inspeção visual da camada osteomucosa do assoalho melhora o sucesso cirúrgico e contribui para resultados melhores da SFE interna. Int J Microdent 2013;4:**–**

De dezembro de 2006 a abril de 2009, 43 pacientes foram submetidos a cirurgia no escopo de uma investigação local sobre a SFE interna controlada por microscópio (MCI-SFE) realizada em uma clínica particular na Alemanha. A idade média desses 43 pacientes era de 39 anos (17 homens e 26 mulheres). Apenas 6 fumantes foram incluídos nessa amostra, todos os quais relataram fumar ≤10 cigarros por dia. A sua distribuição pelos três grupos de estudo foi de 3/2/1 (grupos 1/2/3). Todos os pacientes apresentavam um estado de saúde sem contraindicações sistêmicas ou locais para cirurgia oral.

Radiografias periapicais utilizando a técnica de ângulo reto e tomografias computadorizadas de feixe cônico (CBCT) foram obtidas para avaliação pré-operatória. Os procedimentos cirúrgicos foram planejados com um software de planejamento tridimensional (coDiagnostiX; IVS-Solutions, Chemnitz, Alemanha). Os resultados da linha de base nos locais cirúrgicos variaram de 5,3 a 8,2 mm no plano transversal. Verificou-se que as alturas residuais da crista variavam entre 4,3 e 10,4 mm (SA1 e SA3, conforme classificação de Misch). Todos os procedimentos foram realizados com um microscópio cirúrgico (OPMI PROergo^®; ZEISS, Oberkochen, Alemanha) para inspeção visual da membrana de Schneider.

A elevação do assoalho do seio foi realizada com osteótomos (Camlog; Altatec, Wimsheim, Alemanha). O Grupo 1 incluiu casos com elevação ≤2 mm, o Grupo 2 incluiu casos com elevação entre 2 e 4 mm e o Grupo 3 incluiu casos com elevação superior a 4 mm. O Grupo 1 incluiu 16 pacientes com 21 procedimentos MCI-SFE e colocação simultânea de 21 implantes com 3,8–5,0 mm de diâmetro e 9–11 mm de comprimento (Camlog Screw-Line; Altatec, Wimsheim, Alemanha). O Grupo 2 incluiu 14 pacientes com 20 procedimentos MCISFE e colocação simultânea de 20 implantes. O Grupo 3 incluiu 13 pacientes com 18 procedimentos MCISFE e colocação simultânea de 19 implantes.

Após a introdução da matriz xenogênica (Bio-Oss; Geistlich, Wolhusen, Suíça) e enxágue com solução salina isotônica, a camada osteomucosa foi inspecionada visualmente usando o microscópio cirúrgico com ampliação de ×5 a ×15. Após a verificação do local, os implantes foram imediatamente colocados. A verificação radiográfica (por meio de radiografias periapicais utilizando a técnica de ângulo reto) foi obtida imediatamente após o procedimento e 3 a 5 meses no pós-operatório (ou seja, antes do início da fase restauradora). Para implantes que apresentavam uma estabilidade primária >25 Ncm, foi adotado um protocolo de integração não submersa, enquanto que nos casos <25 Ncm foi utilizado um protocolo submerso. Os implantes deixados para integração sob o protocolo submerso foram expostos cirurgicamente após 2 a 3 meses. Os implantes foram avaliados por análise de frequência de ressonância (Osstell; Integration Diagnostics AB, Gotemburgo, Suécia) para osteointegração 3 a 5 meses após a colocação. Nesse ponto, a fase de tratamento restaurador foi finalizada com as restaurações em dentes individuais. Os exames de acompanhamento foram, em geral, realizados cerca de 4 e 8 meses após a entrega da prótese.

Perfurações microscopicamente visíveis da camada osteomucosa foram observadas exclusivamente nos Grupos 2 e 3. Não foram observadas perfurações no Grupo 1, que envolveu elevação do assoalho do seio maxilar de no máximo 2 mm. As radiografias pós-operatórias nos Grupos 1 e 2 revelaram alturas de enxerto subantral de 0,5 a 1,5 mm acima do ápice do implante, com base em todos os pacientes e implantes que não estavam associados a perfurações. Com base nas radiografias pós-operatórias, não foi observado nenhum aumento acima do ápice do implante quando ocorreu uma perfuração. Algumas das imagens pós-operatórias mostraram uma camada mucosa acima do ápice do implante dentro da cavidade sinusal e outras não revelaram nenhuma estrutura de tecido nessa área. Resultados interessantes e inesperados em relação à altura e ao formato do aumento subantral foram observados principalmente no Grupo 3, que envolveu a elevação do assoalho do seio em ≥4 mm até um máximo de 8 mm.

No Grupo 1, todos os implantes colocados simultaneamente com o procedimento MCI-SFE alcançaram facilmente a osseointegração e puderam ser carregados após 3 a 5 meses, conforme previsto. Além disso, os exames clínicos de acompanhamento realizados 4 e 8 meses após as restaurações protéticas não revelaram nenhuma anomalia entre os pacientes desse grupo.

O Grupo 2 revelou um total de 2 (10%) perfurações microscopicamente visíveis da camada osteomucosa com base em 20 procedimentos MCI-SFE e implantes. Dois pacientes desse grupo foram afetados: uma mulher relatou uma sensação de pressão no lado tratado da crista alveolar 4 dias no pós-operatório, associada a dor persistente que se irradiava até a órbita. Os sintomas melhoraram gradualmente após 2 semanas de tratamento analgésico e antibiótico com ibuprofeno 800 mg (Ratiopharm, Ulm, Alemanha) e amoxicilina 1500 mg (Ratiopharm). No entanto, verificou-se que o implante não apresentava osseointegração 3 meses após o procedimento (durante a cirurgia de segunda fase para exposição do implante) e teve de ser removido. A segunda perfuração, observada em um paciente do sexo masculino, não apresentou sequelas até o final do estudo. Da mesma forma, o percurso clínico também permaneceu sem intercorrências em todos os outros pacientes desse grupo até o segundo exame de acompanhamento após a entrega da prótese.

O Grupo 3 teve 5 perfurações microscopicamente visíveis da camada osteomucosa em 4 pacientes. Três desses pacientes desenvolveram sintomas similares aos apresentados pela paciente do Grupo 2. Dois deles, no entanto, também apresentaram secreção nasal com pus após a perfuração, que foi resolvida com tratamento antibiótico com amoxicilina 1500 mg (Ratiopharm). Além disso, os mesmos pacientes apresentaram hemorragia nasal pós-operatória no lado tratado, que foi estancado por tamponamento do meato nasal afetado. Dois dos pacientes que apresentaram sintomas de sinusite perderam seus implantes 3 dias após o procedimento. Um desses implantes foi removido durante o procedimento da segunda fase, programado para a exposição do implante, enquanto o segundo implante foi extraído devido à mobilidade após 1 mês de cicatrização transmucosa. O caso restante de remoção do implante durante a cirurgia de segunda fase no Grupo 3 não foi precedido por um achado intraoperatório de perfuração da camada osteomucosa.