O papel da OCTA no tratamento na AMD e da atrofia geográfica

A forma neovascular da degeneração macular relacionada com a idade (AMD) representa 10% de todos os casos de AMD, mas é responsável por até 90% de todos os casos de cegueira associada a AMD.1 Este impacto desproporcionado de perda de visão é o motivo pelo qual todos os médicos têm de ficar extremamente vigilantes ao seguir pacientes com AMD, para identificar a neovascularização precocemente e iniciar o tratamento de imediato. A OCT revolucionou o modo como detetamos e seguimos a AMD neovascular, mas os sistemas de angiografia por OCT (OCTA) como o ZEISS CIRRUS AngioPlex^® continuam a expandir os limites da aquisição de imagens oculares, para que os médicos possam cuidar melhor destes pacientes.

Ao contrário da angiografia com corante, como a angiografia de fluoresceína, que usa um corante injetável e sinais que induzem excitação para adquirir imagens da vasculatura da retina, a OCTA é uma modalidade não invasiva de aquisição de imagens da vasculatura ocular. Este exame tira partido da variância baseada no movimento dos eritrócitos para gerar imagens profundas da vasculatura coroidal e da retina. Não é afetado pela acumulação de corante ou pela interferência no sinal dos pigmentos maculares, o que o torna particularmente útil para a aquisição de imagens vasculares maculares detalhadas. Por estes motivos, a OCTA é uma modalidade extremamente eficaz para a deteção e seguimento da neovascularização macular (MNV). ^[DE1] Ao contrário dos exames de OCT da retina, que são analisados no plano transversal, os exames de OCTA são avaliados através de slabs en face. Os angiogramas por OCT fornecem os dados estruturais da OCT e os dados vasculares da OCTA, que podem ser analisados simultaneamente. Esta combinação de dados angiográficos e estruturais permite a visualização de MNV e também das alterações estruturais resultantes que é habitual ver na OCT.

A angiografia de fluoresceína baseada em corante é frequentemente considerada o gold standard na deteção de MNV em AMD, mas devido à sua natureza invasiva, é frequentemente reservada para pacientes com uma suspeita relativamente alta de MNV. No entanto, alguns casos de dúvida ou de alto risco exigem o rastreio de MNV mesmo que não tenha sido atingido o limiar para a realização de angiografia de fluoresceína. Nestes casos, podemos recorrer à OCTA.

Os olhos com AMD intermédia com focos hiper-refletores no interior da retina, com drusas de grandes dimensões e alterações de pigmentação ou AMD neovascular no olho contralateral têm um risco particularmente elevado de conversão para AMD neovascular. Estes olhos de alto risco com AMD intermédia devem ser monitorizados atentamente e deve ser ponderado o rastreio de MNV para ajudar na deteção precoce de AMD neovascular.

Com o desenvolvimento da OCTA, foi descrita uma nova forma de MNV: a MNV não exsudativa. A MNV não exsudativa é uma forma assintomática de MNV com alterações mínimas à arquitetura da retina e ausência de fluido, hemorragia ou exsudação. É considerada por alguns um precursor da MNV exsudativa (o tipo padrão de MNV com fluido, hemorragia e/ou exsudação) uma vez que até 80% dos pacientes com MNV não exsudativa irão apresentar evolução para MNV exsudativa em até 2 anos.² A OCTA é fundamental para diagnosticar e tratar adequadamente estes casos, porque estes não são fáceis de detetar com a fundoscopia, a fotografia do fundo a cores e mesmo a angiografia de fluoresceína, mas são facilmente identificados com a OCTA.

Fazer a OCTA é particularmente importante para os pacientes com AMD intermédia de alto risco e não exsudativa porque a MNV pode progredir a uma taxa de 26 μm por dia e causar uma perda de visão devastadora.³ Dados do mundo real demostraram que a acuidade visual média após o início da terapêutica da AMD neovascular é de 20/83,4. Considerando que, em média, os pacientes podem ter AMD neovascular exsudativa durante até um ano antes do início do tratamento, não é surpreendente que os pacientes com AMD intermédia percam entre 3-5 linhas de acuidade visual antes do diagnóstico de AMD neovascular.⁵ Alguns estudos demonstraram que os pacientes com AMD neovascular exsudativa com uma melhor acuidade no momento do início do tratamento tendem a ter uma melhor acuidade final.^4,6 Com a possibilidade de rastreio de MNV, esperamos poder melhorar estas tendências e impedir que mais pacientes percam a visão.

A OCTA na era do tratamento da atrofia geográfica

A era da inibição do complemento para o tratamento de atrofia geográfica (AG) abriu possibilidades clínicas completamente novas. Pela primeira vez, os médicos foram capazes de tratar a AG em vez de ver os pacientes a perder lentamente a visão. Foi demonstrado que a inibição do complemento atrasa a progressão da AG, mas o custo é o aumento do risco de MNV. Os pacientes que realizem o tratamento para AG irão precisar de fazer exames frequentes para detetar prontamente MNV e iniciar o tratamento antiVEGF. Recorrendo à OCTA em série, a neovascularização irá idealmente ser detetada na sua forma não exsudativa, antes de ocorrer perda de visão e exsudação. Com novos protocolos como este, os médicos serão capazes de garantir que os pacientes com AG irão obter todas as vantagens da inibição do complemento sem sofrer de possíveis acontecimentos adversos de neovascularização exsudativa.

Durante vários anos, as alterações coroidais têm estado envolvidas na patogénese da AG, mas estudos recentes com a OCTA comprovaram que estas alterações precedem a AG.⁷ Reduções no fluxo capilar coroidal, visualizadas na OCTA, tendem a ser maiores do que as lesões clínicas de AG. Na monitorização longitudinal, foi mais provável que as lesões de AG se expandissem para áreas com maiores reduções no fluxo capilar coroidal extramarginal. A capacidade singular de visualização coriocapilar da OCTA fornece indicadores diferenciais e de prognóstico importantes que podem ajudar a adaptar o tratamento da AG.

De forma muito semelhante à revolução na aquisição de imagens estruturais coroidais e da retina originada pela OCT estrutural, a OCTA revolucionou o modo como avaliamos a vasculatura coroidal e da retina. Conforme a importância da necessidade de rastreio de MNV vai aumentando na era da AG, os médicos irão apoiar-se ainda mais nos sistemas de OCTA como o ZEISS CIRRUS com AngioPlex^® para prestar cuidados de alta qualidade aos pacientes e impedir que os pacientes com AMD percam a visão.