O papel da OCT-A no tratamento da DMRI e da atrofia geográfica

A forma neovascular da degeneração macular relacionada à idade (DMRI) representa 10% de todos os casos de DMRI, mas é responsável por até 90% de todos os casos de cegueira parcial associada à DMRI.1 Esse impacto desproporcional de perda da visão é o motivo de todos os médicos precisarem ficar extremamente vigilantes quando tratam pacientes com DMRI. Eles devem identificar a neovascularização precocemente e iniciar o tratamento de imediato. A OCT revolucionou a forma como detectamos e tratamos a DMRI neovascular, mas os sistemas de angiografia por OCT (OCT-A), como o ZEISS CIRRUS AngioPlex^®, continuam a expandir os limites da imagem ocular, para que os médicos possam cuidar melhor desses pacientes.

Ao contrário da angiografia com corantes, como a angiofluoresceinografia, que usa um corante injetável e sinais que induzem agitação para adquirir imagens da vasculatura da retina, a OCT-A é uma modalidade não invasiva para capturar imagens da vasculatura ocular. Esse exame usa a variância baseada no movimento dos eritrócitos para gerar imagens profundas da vasculatura da coroide e da retina. Ele não é afetado pela acumulação de corante ou pela interferência no sinal dos pigmentos maculares, o que o torna muito útil para a aquisição de imagens vasculares maculares detalhadas. Por esses motivos, a OCT-A é uma modalidade extremamente eficaz para a detecção e acompanhamento da neovascularização macular (MNV). ^[DE1] Ao contrário dos exames OCT da retina, que são analisados no plano transversal, os exames OCT-A são avaliados através de Slabs en FACE. Os angiogramas por OCT fornecem dados estruturais da OCT e dados vasculares da OCT-A, que podem ser analisados simultaneamente. Essa combinação de dados angiográficos e estruturais permite a visualização da MNV e também das alterações estruturais resultantes que é habitual ver na OCT.

A angiofluoresceinografia baseada em corante é frequentemente considerada o gold standard na deteção de MNV na DMRI, mas devido à sua natureza invasiva, costuma ser reservada para pacientes com uma suspeita relativamente alta de MNV. No entanto, alguns casos de dúvida ou de alto risco exigem um exame de MNV mesmo que não tenha sido atingido o limiar para a angiofluoresceinografia. Nesses casos, podemos recorrer à OCT-A.

Os olhos com DMRI intermediária com focos hiperrefletores no interior da retina, com drusas de grandes dimensões e alterações de pigmentação, ou DMRI neovascular no olho contralateral têm um risco particularmente elevado de conversão para DMRI neovascular. Esses olhos de alto risco com AMD intermediária devem ser acompanhados de perto. O exame de MNV também deve ser considerado para ajudar na deteção precoce da DMRI neovascular.

Com o desenvolvimento da OCT-A, uma nova forma de MNV foi descrita: a MNV não exsudativa. A MNV não exsudativa é uma forma assintomática de MNV com alterações mínimas à arquitetura da retina e ausência de fluido, hemorragia ou exsudação. É considerada por alguns um precursor da MNV exsudativa (o tipo padrão de MNV com fluido, hemorragia e/ou exsudação), já que até 80% dos pacientes com MNV não exsudativa vão apresentar evolução para MNV exsudativa em até 2 anos.² A OCT-A é fundamental para diagnosticar e tratar adequadamente esses casos, porque eles não são fáceis de detectar com a fundoscopia, a fotografia do fundo a cores e até mesmo a angiofluoresceinografia, mas são facilmente identificados com a OCT-A.

Fazer a OCT-A é especialmente importante para os pacientes com DMRI intermediária de alto risco e a não exsudativa, porque a MNV pode progredir a uma taxa de 26 μm por dia e causar uma perda de visão devastadora.³ Dados do mundo real demostraram que a acuidade visual média após o início da terapia para DMRI neovascular é de 20/83,4. Considerando que, em média, os pacientes podem ter DMRI neovascular exsudativa por até um ano antes do início do tratamento, não é surpreendente que os pacientes com DMRI intermediária percam entre 3-5 linhas de acuidade visual antes do diagnóstico de DMRI neovascular.⁵ Alguns estudos demonstraram que os pacientes com DMRI neovascular exsudativa com uma melhor acuidade no início do tratamento tendem a ter uma melhor acuidade final.^4,6 Com a possibilidade de examinar a MNV, esperamos poder melhorar essas tendências e impedir que mais pacientes percam a visão.

A OCT-A na era do tratamento da atrofia geográfica

A era da inibição do complemento para o tratamento de atrofia geográfica (AG) abriu possibilidades clínicas completamente novas. Pela primeira vez, os médicos foram capazes de tratar a AG em vez de ver os pacientes perderem lentamente a visão. Demonstrou-se que a inibição do complemento atrasa a progressão da AG, mas o custo é o aumento do risco de MNV. Os pacientes que realizem o tratamento para AG precisarão de exames frequentes para detectar prontamente a MNV e iniciar o tratamento anti-VEGF. Recorrendo à OCT-A em série, a neovascularização idealmente será detectada na sua forma não exsudativa, antes da perda de visão e exsudação. Com novos protocolos como esse, os médicos serão capazes de garantir que os pacientes com AG aproveitem todas as vantagens da inibição do complemento sem sofrer possíveis eventos adversos da neovascularização exsudativa.

Por vários anos, as alterações coroidais têm sido implicadas na patogênese da AG, mas estudos recentes com a OCT-A comprovaram que essas alterações precedem a AG.⁷ Reduções no fluxo coriocapilar, visualizadas na OCT-A, tendem a ser maiores do que as lesões clínicas de AG. No monitoramento longitudinal, as lesões de AG tinham mais chances se expandissem para áreas com maiores reduções no fluxo coriocapilar extramarginal. A capacidade singular de visualização coriocapilar da OCT-A apresenta indicadores diferenciais e de prognóstico importantes que podem ajudar a adaptar o tratamento da AG.

De forma muito semelhante à revolução na aquisição de imagens estruturais coroidais e da retina originada pela OCT estrutural, a OCT-A revolucionou o modo como avaliamos a vasculatura coroidal e da retina. Conforme a importância dos exames de MNV vai aumentando na era da AG, os médicos vão se basear ainda mais nos sistemas de OCT-A, como o ZEISS CIRRUS com AngioPlex^®, para prestar cuidados de alta qualidade aos pacientes e impedir que os pacientes com DMRI percam a visão.