Ottimizza la diagnosi e la gestione chirurgica della retinopatia diabetica mediante tecnologie di imaging avanzate.

I dati dello studio Global Burden of Disease hanno mostrato che nel 2020 la retinopatia diabetica (DR) è stata classificata come la quinta causa più comune di cecità e di deficit visivo moderato e grave tra gli adulti di età pari o superiore a 50 anni.¹ Nonostante i progressi nella terapia medica/farmacologica per il controllo metabolico sistemico e la gestione delle patologie oculari diabetiche, si prevede che l’incidenza delle conseguenze della DR aumenterà con l’invecchiamento della popolazione e il continuo incremento della prevalenza del diabete.²

L’intervento chirurgico con vitrectomia è necessario per la gestione di alcune complicanze della DR proliferante che minacciano la vista, tra cui il distacco di retina trazionale che coinvolge o minaccia la fovea, l’emorragia vitreale persistente, il distacco di retina misto e l’edema maculare diabetico trazionale. Gli obiettivi chirurgici includono l’alleviamento della trazione, la rimozione della proliferazione fibrovascolare e della ialoide posteriore e la garanzia dell’attacco di retina con tamponamento, se necessario. Determinare la necessità e l’urgenza di una vitrectomia e ottenere risultati chirurgici funzionali e anatomici ottimali dipende dalla capacità di visualizzare la patologia. Gli sviluppi nelle tecnologie per l’imaging diagnostico e la visualizzazione chirurgica consentono ai medici di prendere decisioni informate osservando la patologia e migliorando di conseguenza i risultati nei pazienti.

Oltre a stabilire l’indicazione per la chirurgia, i risultati dell’imaging preoperatorio vengono utilizzati per pianificare la procedura e hanno rilevanza prognostica. La consultazione delle immagini preoperatorie facilita l’individuazione degli obiettivi interventistici. Vi sono inoltre prove consolidate in grado di dimostrare che alcune caratteristiche degli occhi affetti da DR sono indicatori del rischio di progressione della RD e del risultato visivo.

La fotografia del fondo oculare a colori (CFP) è stata per tempo il punto di riferimento per la valutazione degli occhi affetti da RD. Tuttavia, i 7 campi standard ETDRS offrono un campo visivo limitato (75°) e non riescono a catturare la patologia esistente nella retina periferica, un fattore divenuto assai importante per predire la progressione della DR.³ Inoltre, la visualizzazione della proliferazione fibrovascolare e della sua estensione oltre la media periferia è cruciale per la pianificazione di un intervento chirurgico in occhi con distacco di retina trazionale (Figura 1). I sistemi dedicati di telecamere widefield e ultra-widefield attualmente disponibili offrono campi visivi con un’unica acquisizione oltre l’area della ETDRS a 7 campi, garantendo efficienza di acquisizione, maggiore comfort per il paziente e una visione oltre la media periferia. ZEISS CLARUS è una di queste fundus camera UWF con un campo visivo di 133° per una singola immagine e fino a 267° con montaggio a campo ultra ampio.

Oltre alla CFP, la tomografia a coerenza ottica (OCT) è fondamentale nella valutazione e nella gestione delle patologie oculari diabetiche. L’OCT fornisce immagini ad alta risoluzione della morfologia retinica e delle lesioni DR rilevanti, rendendola un valido ausilio per stabilire la necessità di un intervento medico o chirurgico e per pianificare la procedura. Le immagini dettagliate dell’OCT consentono anche di rilevare patologie che potrebbero sfuggire nelle fotografie a colori del fondo oculare, come piccole rotture retiniche o aree di proliferazione fibrovascolare. Anche i biomarcatori OCT, come la disorganizzazione degli strati interni della retina (DRIL), sono importanti per determinare la prognosi visiva e la risposta al trattamento dei pazienti con edema maculare diabetico (DME).^4,5

Se utilizzate insieme, le immagini di qualità ottenute con CFP e OCT consentono di comprendere l’entità della proliferazione e la connessione della ialoide posteriore ai nuovi vasi. Dal punto di vista chirurgico, questo è importante per capire dove iniziare l’apertura nella faccia posteriore della ialoide.

Utilizzata per valutare la vascolarizzazione retinica, l’angiografia con fluoresceina (FA) è stata anche uno strumento diagnostico fondamentale per l’imaging degli occhi con DR, e la sua utilità si è ampliata con lo sviluppo delle tecnologie widefield e ultra-widefield. Tuttavia, la FA è una tecnica invasiva che comporta dei rischi ed è controindicata per alcuni pazienti. Inoltre, la FA ha una risoluzione di profondità limitata e l’ottenimento di immagini di buona qualità dipende dall’esperienza dell’operatore.

L’angiografia OCT (OCTA) è uno studio non invasivo che fornisce immagini con risoluzione di profondità della microvascolatura retinica senza la necessità di un operatore altamente qualificato. Tuttavia, l’OCTA non identifica le perdite e, quindi, funge da complemento alla FA piuttosto che da alternativa. L’OCTA è particolarmente importante per visualizzare i cambiamenti nella zona avascolare foveale (FAZ), l’ischemia retinica e variazioni di densità vascolare difficilmente rilevabili e quantificabili con la FA (Figura 1). Questi biomarcatori OCTA forniscono informazioni diagnostiche, prognostiche e predittive relative al risultato visivo, al rischio di progressione e alla risposta al trattamento (steroidi intravitreali o anti-VEGF).⁶

Ottenere la massima visualizzazione intraoperatoria è fondamentale per il successo della vitrectomia eseguita per complicanze della retinopatia diabetica proliferante (PDR). L’utilizzo di un OCT intraoperatorio integrato nel microscopio (iOCT) è molto importante in quanto risponde a questa esigenza migliorando l’identificazione della patologia esistente e consentendo ai chirurghi di operare con maggiore sicurezza e precisione in prossimità della retina.

L’uso di un sistema di visualizzazione digitale "heads-up" tridimensionale (3D), come ZEISS ARTEVO 800 o il suo successore, ZEISS ARTEVO 850, offre ulteriori benefici durante l’esecuzione della vitrectomia per le complicanze della DR. La visualizzazione digitale 3D offre un migliore livello di risoluzione, ingrandimento e profondità di campo, in quest’ultimo caso particolarmente utile laddove la proliferazione fibrovascolare risulta adesa al polo posteriore. Questa tecnologia consente inoltre di eseguire l’operazione con un’intensità luminosa inferiore, con conseguente riduzione del riflesso per il chirurgo e del rischio di fototossicità per il paziente. Inoltre, i chirurghi beneficiano dei vantaggi ergonomici derivanti dall’uso di un head-up display.

I seguenti casi riguardanti pazienti con PDR illustrano come utilizzo le tecnologie di imaging avanzate per aiutarmi nella diagnosi, nella pianificazione chirurgica e nel processo decisionale intraoperatorio.

Una paziente di 29 anni presentava una perdita significativa della vista nell’occhio sinistro. Durante l’esame è stata riscontrata una BCVA di 20/200 associata a distacco di retina trazionale. L’immagine OCT B-scan mostrava una vasta proliferazione fibrovascolare lungo l’arcata e una trazione sulla macula. La paziente è stata sottoposta a intervento chirurgico (Figura 2).

L’iOCT è stato utilizzato per confermare il sito pianificato per l’apertura della ialoide posteriore, ha guidato la sua rimozione dai siti di attacco al polo posteriore e alla media periferia ed è stato utilizzato per verificare l’assenza di residui di ialoide (Video 1). L’imaging intraoperatorio ha anche rivelato la presenza di nuovi vasi adesi al bordo della fovea, che hanno reso necessaria un’attenta dissezione per ottimizzare i risultati funzionali. Grazie a una visualizzazione ottimale, sono stato in grado di completare la dissezione senza causare alcuna rottura intraoperatoria e quindi evitare la necessità di un tamponamento.

Un secondo caso ha coinvolto un paziente relativamente giovane con diabete di tipo 1, nel quale è stata riscontrata una proliferazione di nuovi vasi principalmente sulla testa del nervo ottico, ma anche lungo le principali arcate vascolari. La precedente iniezione intravitreale di un agente anti-VEGF ha aumentato la trazione sulla retina. Pertanto, era fondamentale trovare lo spazio tra la retina e la proliferazione per aprire la ialoide posteriore e rimuovere la proliferazione senza provocare trazione, riducendo al minimo il rischio di causare una rottura. L’uso dell’iOCT dopo aver completato la dissezione dei nuovi vasi mi ha permesso di controllare lo stato della macula e confermare l’assenza di rotture (Figura 3).

Un’imaging preoperatorio di qualità è essenziale per determinare l’indicazione chirurgica e il piano di trattamento negli occhi con PDR. Un’analisi precisa dell’estensione delle proliferazioni fibrovascolari e dell’attacco alla ialoide posteriore funge da guida per le decisioni chirurgiche. Allo stesso modo, l’iOCT associato a un microscopio digitale ad alta risoluzione svolge un ruolo prezioso nell’efficacia e nella sicurezza di questi delicati interventi chirurgici, in cui l’identificazione accurata dei piani di dissezione e l’assenza di deiscenza iatrogena sono fondamentali per il buon esito.