Otimização do diagnóstico e tratamento cirúrgico da retinopatia diabética com tecnologias avançadas de aquisição de imagens

Os dados do Estudo sobre a Carga Global de Doença mostraram que, em 2020, a retinopatia diabética (RD) foi classificada como a quinta causa mais comum de cegueira e de deficiência visual moderada e grave entre os adultos com 50 anos ou mais.¹ Apesar dos avanços na terapia médica/farmacológica para alcançar o controle metabólico sistêmico e para o manejo da doença ocular diabética, espera-se que o impacto dessas consequências da RD aumente em associação com o envelhecimento da população e com o crescimento contínuo da prevalência de diabetes.²

A intervenção cirúrgica com vitrectomia é necessária para o manejo de algumas complicações da RD proliferativa que ameaçam a visão, incluindo descolamento tracional da retina envolvendo ou ameaçando a fóvea, hemorragia vítrea persistente, descolamento da retina misto e edema macular diabético tracional. Os objetivos cirúrgicos incluem aliviar a tração, remover a proliferação fibrovascular e a hialoide posterior e garantir a reaplicação da retina com tamponamento, conforme necessário. Determinar a necessidade e a urgência da vitrectomia e alcançar resultados cirúrgicos funcionais e anatômicos ideais depende da capacidade de visualizar a patologia. Os avanços nas tecnologias de diagnóstico por imagem e visualização cirúrgica permitem que os médicos tomem decisões bem informadas, visualizando a patologia e, consequentemente, melhorando os resultados para os pacientes.

Além de estabelecer a indicação cirúrgica, os achados em exames de imagem pré-operatórios são usados no planejamento do procedimento e têm significado prognóstico. A consulta às imagens pré-operatórias facilita a localização dos alvos de intervenção, e há evidências crescentes demonstrando que certas características em olhos com retinopatia diabética são preditoras do risco de progressão da RD e do resultado visual.

A fotografia do fundo colorida (CFP) tem sido o principal método para avaliar olhos com RD. No entanto, os 7 campos padrão do ETDRS oferecem um campo de visão limitado (75°) e não capturam a patologia existente na retina periférica, que se tornou muito importante para prever a progressão da RD.³ Além disso, a visualização da proliferação fibrovascular e sua extensão além da periferia média é essencial para o planejamento cirúrgico em olhos com descolamento tracional da retina (Figura 1). Os sistemas de câmeras widefield e ultra-widefield disponíveis hoje mostram campos de visão de captura única além da área de 7 campos do ETDRS, oferecendo eficiência de aquisição, maior conforto para o paciente e visualização além da periferia média. A ZEISS CLARUS é uma dessas câmeras de fundo de olho UWF com um campo de visão de 133° para uma única imagem e até 267° com sequenciamento ultra-widefield.

Além da CFP, a tomografia de coerência óptica (OCT) é fundamental na avaliação e no manejo da retinopatia diabética. A OCT exibe imagens de alta resolução da morfologia da retina e das lesões relevantes da retinopatia diabética, o que a torna uma ferramenta valiosa para determinar a necessidade de intervenção médica ou cirúrgica e para o planejamento do procedimento. As imagens detalhadas da OCT também permitem a detecção de patologias que podem passar despercebidas nas fotografias coloridas do fundo de olho, como pequenas roturas retinianas ou áreas de proliferação fibrovascular. Biomarcadores da OCT, como a Desorganização das Camadas Internas da Retina (DRIL), também são importantes para determinar o prognóstico visual e a resposta ao tratamento de pacientes com edema macular diabético (EMD).^4,5

Quando utilizadas em conjunto, as imagens de alta qualidade da CFP e da OCT ajudam a entender a extensão da proliferação e a conexão da hialoide posterior com os novos vasos. Cirurgicamente, isso é importante para entender onde iniciar a abertura na face hialoide posterior.

Usada para avaliar a vasculatura retiniana, a angiofluoresceinografia (FA) também tem sido uma ferramenta diagnóstica fundamental para o diagnóstico por imagem de olhos com retinopatia diabética, e sua utilidade aumentou ainda mais com o desenvolvimento de tecnologias widefield e ultra-widefield. No entanto, a FA é uma técnica invasiva que tem seus riscos e está contraindicada em determinados pacientes. Além disso, a FA tem uma resolução de profundidade limitada e a obtenção de imagens de boa qualidade depende da perícia do operador.

A angiografia por tomografia de coerência óptica (OCT-A) é um exame não invasivo que revela imagens com resolução de profundidade da microvasculatura retiniana sem precisar de um operador altamente treinado. Contudo, a OCT-A não identifica extravasamento. Portanto, é um complemento à FA, e não uma alternativa. A OCT-A é especialmente importante para visualizar alterações na zona avascular foveal (FAZ), isquemia retiniana e alterações na densidade vascular que são difíceis de detectar e quantificar na FA (Figura 1). Esses biomarcadores da OCT-A fornecem informações diagnósticas, prognósticas e preditivas relacionadas ao resultado visual, risco de progressão e resposta ao tratamento (esteroide intravítreo ou anti-VEGF).⁶

A obtenção de visualização intraoperatória máxima é essencial para o sucesso da vitrectomia realizada para complicações da retinopatia diabética proliferativa (PDR). O uso de um sistema de tomografia de coerência óptica intraoperatória (iOCT) integrado ao microscópio é fundamental, pois atende a essa necessidade, aprimorando a identificação da patologia existente e permitindo que os cirurgiões operem com maior segurança e precisão próximo à retina.

O uso de um sistema de visualização digital tridimensional (3D) com visualização direta, como o ZEISS ARTEVO 800 ou seu sucessor, o ZEISS ARTEVO 850, também tem benefícios na realização de vitrectomia para complicações da retinopatia diabética. A visualização digital 3D oferece resolução, ampliação e profundidade de campo aprimoradas, sendo esta última especialmente valiosa em casos em quais a proliferação fibrovascular está aderida ao polo posterior. Essa tecnologia também permite que a operação seja realizada com menor intensidade luminosa, resultando em menos glare para o cirurgião e menor risco de fototoxicidade para o paciente. Além disso, os cirurgiões se beneficiam das vantagens ergonômicas do visor heads-up.

Os casos a seguir, envolvendo pacientes com retinopatia diabética proliferativa, ilustram como uso tecnologias avançadas de imagem para auxiliar no diagnóstico, planejamento cirúrgico e tomada de decisões intraoperatórias.

Uma paciente de 29 anos apresentou uma perda de visão significativa no olho esquerdo. No exame, constatou-se que ela apresentava acuidade visual corrigida de 20/200 associada a descolamento tracional da retina. A imagem OCT de exame B mostrou vasta proliferação fibrovascular ao longo da arcada e tração na mácula. A paciente foi agendada para cirurgia (Figura 2).

A OCT intraoperatória foi usada para confirmar o local planejado para a abertura da hialoide posterior, guiando sua remoção dos pontos que estavam fixados no polo posterior e na periferia média, e para verificar a ausência de hialoide residual (Vídeo 1). A imagem intraoperatória também revelou neovasos aderidos à borda da fóvea, o que tornou obrigatória uma dissecção cuidadosa para otimizar os resultados funcionais. Com boa visualização, consegui concluir a dissecção sem causar nenhuma ruptura intraoperatória, evitando a necessidade de tamponamento.

Um segundo caso também envolveu um paciente relativamente jovem com diabetes tipo 1, que apresentava proliferação de neovasos principalmente na cabeça do nervo óptico, mas também ao longo das principais arcadas vasculares. A injeção intravítrea prévia de um agente anti-VEGF aumentou a tração na retina. Portanto, foi essencial encontrar o espaço entre a retina e a proliferação para abrir a hialoide posterior e remover a proliferação sem induzir tração, minimizando o risco de uma ruptura. Usar a iOCT após a conclusão da dissecção dos novos vasos me ajudou a verificar o estado da mácula e confirmar a ausência de ruptura (Figura 3).

A obtenção de imagens pré-operatórias de qualidade é essencial para determinar a indicação cirúrgica e o plano de tratamento em olhos com retinopatia diabética proliferativa. A análise precisa da extensão das proliferações fibrovasculares e da sua fixação à hialoide posterior serve como guia para a tomada de decisões cirúrgicas. Da mesma forma, a tomografia de coerência óptica intraoperatória associada a um microscópio digital de alta resolução desempenha um papel valioso na eficácia e segurança dessas cirurgias delicadas, em que a identificação precisa dos planos de dissecção e a ausência de deiscência iatrogênica são fundamentais para o sucesso.