Optimierte Diagnostik und chirurgische Therapie der diabetischen Retinopathie mit moderner Bildgebung.

Diabetische Retinopathie (DR) war bei Personen ab 50 Jahren im Jahr 2020 laut Global Burden of Disease Study die fünfthäufigste Ursache für Erblindung und mittlere bis schwere Beeinträchtigungen des Sehvermögens.¹ Trotz Fortschritten in der medizinischen und pharmakologischen Therapie zur Herstellung einer systemischen Stoffwechselregulierung und zum Management diabetischer Augenerkrankungen ist davon auszugehen, dass sich diese Folgen der DR angesichts einer alternden Bevölkerung und wachsenden Diabetesverbreitung weiter verschärfen werden.²

Bei einigen das Sehvermögen bedrohenden Komplikationen einer proliferativen DR ist eine chirurgische Behandlung mittels Vitrektomie erforderlich. Hierzu zählen traktive Netzhautablösungen unter Einbeziehung oder Gefährdung der Fovea, anhaltende Glaskörperblutungen, gemischte Netzhautablösung und traktive diabetische Makulaödeme. Die chirurgische Behandlung zielt je nach Lage des Falls auf eine Verringerung der Traktion, die Entfernung der fibrovaskulären Proliferation und der hinteren Glaskörpergrenzmembran und eine Fixierung der Netzhaut mittels Tamponade ab. Bei der Ermittlung des Bedarfs und der Dringlichkeit einer Vitrektomie und der Erzielung des bestmöglichen funktionalen und anatomischen OP-Ergebnisses spielen die Möglichkeiten zur Visualisierung der Pathologie eine entscheidende Rolle. Technische Neuerungen in diagnostischer Bildgebung und chirurgischer Visualisierung ermöglichen fundierte Entscheidungen auf Grundlage der abgebildeten Pathologie und können so zu besseren Behandlungsergebnissen beitragen.

Neben der Indikationsstellung werden bei der OP-Planung auch Befunde auf Grundlage der präoperativen Aufnahmen herangezogen, denen damit eine prognostische Relevanz zukommt. Die Berücksichtigung präoperativer Aufnahmen erleichtert die Bestimmung geeigneter Zielbereiche. Zudem mehren sich die Belege dafür, dass sich bei einer DR bestimmte Augenmerkmale als Indikatoren für eine voranschreitende DR und das optische Ergebnis eignen.

Die Farbfundusfotografie (CFP) gilt als tragende Säule bei der Untersuchung von Augen mit DR. Bei der 7-Feld-Fundusfotografie nach ETDRS-Standard ist das Sehfeld allerdings beschränkt (75°) und etwaige Erkrankungen der peripheren Netzhaut, die ein wichtiger Indikator für eine voranschreitende DR sind, werden oft nicht erkannt.³ Auch ist die Darstellung der fibrovaskulären Proliferation und deren Ausdehnung jenseits der mittleren Peripherie äußerst wichtig für die OP-Planung bei traktiver Netzhautablösung (Abb. 1). Die derzeit erhältlichen Weitfeld- und Ultraweitfeldkamerasysteme können mit einer Aufnahme Sehfelder auch jenseits der sieben ETDRS-Standardfelder darstellen und überzeugen mit einer hohen Aufnahmeeffizienz, erhöhtem Patientenkomfort und einem Blick über die mittlere Peripherie hinaus. ZEISS CLARUS ist eine solche UWF-Funduskamera mit einem Sehfeld von 133° je Aufnahme, das mittels Montage auf bis zu 267° vergrößert werden kann.

Zudem bildet die optische Kohärenztomografie (OCT) eine wichtige Grundlage für die Beurteilung und das Management diabetischer Augenerkrankungen. OCT liefert hochauflösende Aufnahmen der Netzhautmorphologie und einschlägiger DR-Läsionen und bildet damit eine wichtige Stütze bei der Bedarfsermittlung für medizinische bzw. chirurgische Eingriffe und deren Planung. Die detailreichen OCT-Aufnahmen ermöglichen ferner die Erkennung von Pathologien, die auf Farbfundusfotografien leicht übersehen werden können. Hierzu zählen etwa kleinere Netzhautrisse und von fibrovaskulärer Proliferation betroffene Bereiche. OCT-Biomarker wie DRIL (Disorganization of the Retinal Inner Layers) sind für die Aufstellung der Visusprognose und die Behandlungsreaktion bei Patienten mit diabetischem Makulaödem (DME) ebenfalls wichtig.^4,5

In Kombination ermöglichen die hochwertigen CFP- und OCT-Bilder ein genaueres Verständnis des Proliferationsumfangs und der Verbindungen zwischen der hinteren Glaskörpergrenzmembran und den neugebildeten Gefäßen. In chirurgischer Hinsicht ist dies vor allem für die Frage relevant, wo genau die hintere Glaskörpergrenzmembran geöffnet werden soll.

Die Fluoreszenzangiographie (FA) dient zwar vorrangig der Untersuchung von Netzhautgefäßen, wird bei Augen mit DR aber auch als wichtiges Diagnostikwerkzeug in der Bildgebung eingesetzt, das mit der Entwicklung der Weitfeld- und Ultraweitfeldtechnologie sogar noch an Bedeutung hinzugewonnen hat. Allerdings handelt es sich bei der FA um ein invasives Verfahren, das mit gewissen Risiken einhergeht und bei bestimmten Patienten kontraindiziert ist. Außerdem ist die Tiefenschärfe begrenzt und die Bildqualität stark vom Können des Bedieners abhängig.

Die OCT-Angiographie (OCTA) ist ein Verfahren, das die Aufnahme tiefenaufgelöster Bilder des retinalen Mikrogefäßsystems auch ohne speziell ausgebildetes Personal ermöglicht. Allerdings ist die Erkennung von Leckagen mit diesem Verfahren nicht möglich, sodass es eher als Ergänzung zur FA denn als Alternative anzusehen ist. Die OCT-Angiographie ist insbesondere für die Erkennung von Veränderungen an der fovealen avaskulären Zone (FAZ) und der Gefäßdichte sowie retinaler Ischämien wichtig, die mittels FA nur schwer erkannt und quantifiziert werden können (Abb. 1). Aus OCTA-Biomarkern können diagnostische, prognostische und prädiktive Informationen über Visusergebnis, Progressionsrisiko und Behandlungsreaktion (intravitreale Steroide oder VEGF-Inhibitoren) gewonnen werden.⁶

Eine bestmögliche intraoperative Visualisierung ist bei Vitrektomien aufgrund von Komplikationen durch eine proliferative diabetische Retinopathie (PDR) erfolgsentscheidend. Hier ist besonders die in das Mikroskop integrierte intraoperative OCT (iOCT) zu nennen, welche die Erkennung vorhandener Pathologien erleichtert und Sicherheit und Präzision chirurgischer Eingriffe in der Nähe der Retina erhöht.

Ein 3D-Heads-up-Abbildungssystem wie ZEISS ARTEVO 800 oder das Nachfolgemodell ZEISS ARTEVO 850 bietet ebenfalls Vorteile bei Vitrektomien aufgrund DR-bedingter Komplikationen. Die dreidimensionalen digitalen Aufnahmen überzeugen durch hohe Auflösung, Vergrößerung und Tiefenschärfe, wobei letztere von besonders großem Nutzen in denjenigen Fällen ist, in denen die fibrovaskuläre Proliferation mit dem hinteren Augenpol verbunden ist. Zudem kann die Technologie auch bei geringer Lichtintensität verwendet werden, wodurch der Chirurg weniger stark geblendet wird und das Phototoxizitätsrisiko für den Patienten sinkt. Und nicht zuletzt profitieren Chirurgen auch von den ergonomischen Vorteilen eines Heads-up-Displays.

Die folgenden Beispiele zu PDR-Patienten veranschaulichen, wie ich moderne Bildgebungstechnologien in Diagnostik, OP-Planung und intraoperativer Entscheidungsfindung einsetze.

Eine 29 Jahre alte Patientin wies einen erheblichen Sehverlust am linken Auge auf. Die Untersuchung ergab einen bestkorrigierten Visus von 20/200 und eine traktive Netzhautablösung. Der B-Scan per OCT deutete auf eine weitreichende fibrovaskuläre Proliferation entlang der Netzhautarkade und -traktion hin. Die Patientin bekam einen Operationstermin (Abb. 2).

Mittels iOCT wurde die genaue Stelle für den Zugang zur hinteren Glaskörpergrenzmembran ermittelt, diese vom hinteren Augenpol und der mittleren Peripherie gelöst und auf ihre rückstandlose Entfernung hin überprüft (Video 1). Die intraoperativen Aufnahmen offenbarten auch neue Gefäße an der Grenze der Fovea, die für ein bestmögliches funktionales Behandlungsergebnis eine umsichtige Dissektion erforderten. Dank der guten Visualisierung konnte ich diese ohne intraoperative Pausen zum Abschluss führen, sodass keine Tamponade erforderlich war.

Im zweiten Fallbeispiel geht es ebenfalls um einen relativ jungen Patienten mit Diabetes Typ I und einer Proliferation neuer Blutgefäße vor allem am Sehnervkopf, aber auch entlang der größeren Gefäßarkaden. Mittels intravitrealer Injektion eines VEGF-Inhibitors war die Netzhauttraktion in diesem Fall zuvor bereits erhöht worden. Nun ging es darum, eine geeignete Stelle zwischen Retina und Proliferation zu finden, um die hintere Glaskörpergrenzmembran zu öffnen und die Proliferation zu entfernen, ohne dabei Traktion oder Risse zu verursachen. Per iOCT konnte ich nach der Dissektion der neu gebildeten Blutgefäße den Zustand der Makula überprüfen und mich vergewissern, dass keine weiteren Schäden vorliegen (Abb. 3).

Hochwertige präoperative Aufnahmen sind für die Ermittlung der chirurgischen Indikation und des Behandlungsplans bei Augen mit PDR äußerst wichtig. Die genaue Analyse des Ausmaßes der fibrovaskulären Proliferationen und ihrer Verbindungen mit der hinteren Glaskörpergrenzmembran bilden die Richtschnur für die chirurgische Entscheidungsfindung. Ebenso spielt iOCT in Kombination mit einem hochauflösenden digitalen Mikroskop eine wichtige Rolle für die Wirksamkeit und Sicherheit dieser heiklen Eingriffe, bei denen es entscheidend auf die präzise Bestimmung der Dissektionsschichten und die Vermeidung einer iatrogenen Dehiszenz ankommt.