Von optischer zu digitaler Präzision: Fortschritte in der Netzhautchirurgie mit dem ARTEVO 850 Mikroskop

Operationsmikroskope haben sich in den letzten zehn Jahren enorm verändert – weg von der reinen Optik hin zu digitalen Plattformen, welche die Grenzen der chirurgischen Visualisierung verschieben. Durch meinen Umstieg vom ARTEVO^® 800 (Carl Zeiss Meditec AG, Jena) auf ARTEVO^® 850 konnte ich aus erster Hand erleben, welchen praktischen klinischen Nutzen diese technische Entwicklung insbesondere in der vitreoretinalen Chirurgie haben kann.

Die ARTEVO Plattform von ZEISS markierte unseren Einstieg in die digitale Visualisierung in der Augenheilkunde. Doch ARTEVO 850 ist nicht einfach nur eine Verbesserung des Vorgängermodells ARTEVO 800. Vielmehr verändert das System ganz grundlegend die Art und Weise, wie Chirurgen mit der Augenanatomie interagieren. Diese Veränderung wird nirgendwo so deutlich wie an den drei Eckpfeilern der mikrochirurgischen Präzision: Beleuchtung, Farbmanagement und Tiefenschärfe.

ARTEVO 850 stellt die chirurgische Beleuchtung mit seinem LED-System mit reinen RGB-Farben und digitalem Farbassistenten (DCA) auf ein völlig neues Fundament. Ausgestattet mit roten, grünen und blauen LED und DCA-Technologie, ermöglicht ARTEVO 850 die Anpassung der Farbtemperatur zwischen 3000 und 6000 K in Schritten von 250 K. Meiner Meinung nach ist diese Einstellungsgenauigkeit vor allem in der Retinachirurgie von Bedeutung, wo Umgebungskontrast und Farbton bei Entscheidungen über die Dissektionstiefe den Ausschlag geben können. Zudem sorgt die einheitliche Beleuchtung bei ARTEVO 850 für gleichbleibende Helligkeit auch bei geringer Intensität, sodass die Wiedergabetreue erhalten bleibt und zugleich die Belastung der Retina verringert wird. Diese Verbesserung spiegelt die aktuelle Entwicklung in der digitalen Visualisierung wider, nicht nur die Bildschärfe zu erhöhen, sondern die Beleuchtung auch biologisch sicherer und visuell intelligenter zu machen.

Der OP-Erfolg hängt oft davon ab, kleinste Unterschiede in Tonus, Färbung und hämorrhagischem Zustand des Gewebes zu erkennen. ARTEVO 800 ist bereits sehr gut darin, die natürlichen Farben wiederzugeben. Dies ist vor allem dann hilfreich, wenn es um die Darstellung nicht eingefärbter Membranen oder die Unterscheidung der neurosensorischen Retina von den darunterliegenden Schichten geht. ARTEVO 850 baut mit dem DCA auf dieser Grundlage auf und gibt Farben nicht nur naturgetreu wieder, sondern optimiert sie sogar.

So können Chirurgen bestimmte Farbtöne digital hervorheben oder den Kontrast je nach OP-Phase modulieren. Subtile epiretinale Membranen (ERM) lassen sich beim Abschälen digital optimieren und subretinale Flüssigkeitsansammlungen auch ohne Einsatz herkömmlicher Färbe- oder Kontrastmittel einfacher erkennen. Eine derart optimierte Farbwahrnehmung ist keineswegs nur eine ästhetische Spielerei, sondern bietet einen echten klinischen Nutzen, da sie die Unterscheidung anatomischer Strukturen ganz unmittelbar vereinfacht.

Ebenfalls von großer Bedeutung für die digitale Visualisierung ist die Tiefenschärfe. Sie gibt an, welcher Teil des Operationsvolumens gestochen scharf dargestellt wird. In dieser Hinsicht markierte ARTEVO 800 mit der digital-optischen Erhöhung der Tiefenschärfe bereits einen enormen Fortschritt, da das Gerät einen Großteil der Neufokussierungen überflüssig machte und bei Eingriffen an Netzhaut oder Vorderabschnitt flüssigere Bewegungen ermöglichte. ARTEVO 850 führt mit Smart Depth of Field nun die dynamische Tiefenschärfenmodulation ein. Diese ermöglicht die unmittelbare Anpassung der Tiefenschärfe nach Maßgabe des jeweiligen Operationsschritts. So kann etwa beim Abschälen der inneren Grenzmembran (ILM) der Kontrast durch eine Verringerung der Tiefenschärfe erhöht werden. Demgegenüber ermöglicht die (gegenüber ARTEVO 800 um 60 %) höhere Tiefenschärfe bei Flüssigkeits-Luft-Austausch und subretinalen Injektionen die Visualisierung des kompletten relevanten anatomischen Bereichs ohne optische Kompromisse. Vor allem aber wird dies ohne eine Erhöhung der Lichtintensität erreicht, sodass die Retina bei gleichbleibender Sehschärfe geschützt wird.

Bei der routinemäßigen Kernvitrektomie mit ZEISS ARTEVO 850 verbessert der Vitrektomie-Blaufilter des Mikroskops im Vergleich zu den gewöhnlichen RGB-Modi insbesondere beim peripheren Abtragen mittels skleraler Indentation die Darstellung des zentralen Glaskörpers (Abb. 1 u. 2). Meiner Meinung nach ermöglicht der Filter und der entsprechend höhere Kontrast eine sicherere und effizientere Entfernung des Glaskörpers und beugt möglicherweise auch einer iatrogenen Traktion vor.

Bei der Entfernung der epiretinalen Membran verbessert der Peeling-Blaufilter meiner Erfahrung nach die intraoperative Sichtbarkeit der Membrangrenzfläche, sodass in bestimmten Fällen kein Färbemittel mehr erforderlich ist. Trotz der technischen Verbesserungen, die ZEISS ARTEVO 850 bietet, bleibt die Visualisierung in manchen Situationen aber weiterhin schwierig. So ist die Bildschärfe selbst bei Verwendung von Spektralfiltern etwa bei posterioren Staphylomen, Makulaschisis oder einer Atrophie des retinalen Pigmentepithels bei starker Kurzsichtigkeit oft eingeschränkt. In solchen Fällen empfiehlt sich eine Kombination aus der Filtertechnologie von ZEISS ARTEVO 850 und vitalen Färbemitteln wie Membrane Blue Dual. Der Filter reduziert dabei Hintergrundrauschen und Spiegelungen, während das Färbemittel das Zielgewebe selektiv einfärbt und so seine vollständige Entfernung ermöglicht. Die verbesserte Visualisierung per Blaufilter bedeutet, dass in den meisten Fällen bereits eine einzige Einfärbung ausreicht, was den Eingriff und die Färbemittelexposition insgesamt verkürzt.

Bei strukturell stark veränderten Augen haben Filter für sich genommen allerdings nur einen begrenzten Nutzen. Bei komplizierten Eingriffen sind also auch weiterhin individuelle Strategien und gut durchdachte Protokolle für den Einsatz von Färbemitteln erforderlich, um ein übermäßiges oder unzureichendes Einfärben zu vermeiden. In dieser Hinsicht besteht noch ein erheblicher fachübergreifender Standardisierungsbedarf. Der Peeling-Blaufilter hat sich auch in der Makulaforamenchirurgie als nützlich erwiesen. Meiner Erfahrung nach verbessert er ILM-Kontrast und Unterscheidbarkeit auch ohne Einsatz von Färbemitteln, wenngleich diese in den meisten Fällen weiterhin eingesetzt werden. Der Grünfilter ist in bestimmten Situationen eine hilfreiche Ergänzung – vor allem wenn ILM-Pigmentierung oder die retinale Schichtung die Visualisierung erschweren. Für eine zusätzliche Verbesserung sorgt der Digital Color Assistant, da er den Färbemittelbedarf verringert und die Darstellung feinster struktureller Veränderungen an der Fovea verbessert. Intraoperative Videos eines routinemäßigen ERM-Peelings und eines komplizierten Eingriffs an einer exsudativen, traktionalen ERM in einem Auge mit bekanntem Netzhautvenenverschluss belegen, dass die hochentwickelten Funktionen von ZEISS ARTEVO 850 die chirurgische Effizienz, Präzision und Sicherheit erhöhen (Abb. 3 u. 4). Diese Beispiele veranschaulichen auch die integrierte optische Kohärenztomographie, die als Zusatzausstattung für ZEISS ARTEVO 850 angeboten wird.

ARTEVO 800 und ARTEVO 850 unterscheiden sich nicht nur in technischer Hinsicht, sondern markieren auch einen Paradigmenwechsel in der Netzhautchirurgie. Neben dem ergonomischen Heads-Up-Display bietet ARTEVO 850 außerdem in der Kombination aus hochauflösender digitaler Bildgebung, Spektralfiltern und intelligenter Tiefenmodulation ein unvergleichliches chirurgisches Arbeitsumfeld. Diese Innovationen verbessern die Visualisierung aller wichtigen Schritte der Makulachirurgie von der Vitrektomie über das Membranpeeling bis hin zur ILM-Dissektion. Einige Herausforderungen bleiben zwar insbesondere mit Blick auf die komplexe Anatomie bei Kurzsichtigkeit bestehen; dennoch verbessert ARTEVO 850 mit bildlicher Darstellung und Operationsgenauigkeit zwei wesentliche Aspekte der modernen Augenchirurgie.