Optimisation du diagnostic et de la prise en charge chirurgicale de la rétinopathie diabétique grâce aux technologies d'imagerie avancées.

Les données issues du Global Burden of Disease Study ont révélé qu'en 2020, la rétinopathie diabétique (RD) était la cinquième cause la plus fréquente de cécité et de déficience visuelle modérée à sévère chez les adultes âgés de 50 ans et plus.¹ Malgré les progrès des traitements médicaux et pharmacologiques visant à contrôler le métabolisme systémique et à prendre en charge les maladies oculaires liées au diabète, le « fardeau » des conséquences de la RD devrait s'alourdir en raison du vieillissement de la population et de la prévalence croissante du diabète.²

Une intervention chirurgicale avec vitrectomie est nécessaire pour traiter certaines complications de la RD proliférante pouvant entraîner une perte de vision, notamment le décollement de la rétine par traction impliquant ou menaçant la fovéa, l'hémorragie vitréenne persistante, le décollement de la rétine mixte et l'œdème maculaire diabétique tractionnel. Les objectifs du traitement chirurgical incluent le soulagement de la traction, l'élimination de la prolifération fibrovasculaire et de l'hyaloïde postérieur, ainsi que, le cas échéant, la fixation de la rétine à l'aide d'un tamponnement. La détermination du degré de nécessité et d'urgence d'une vitrectomie, mais aussi l'obtention de résultats chirurgicaux fonctionnels et anatomiques optimaux dépendent de la capacité à visualiser la pathologie. L'évolution des technologies d'imagerie de diagnostic et de visualisation chirurgicale permet aux chirurgiens de prendre des décisions éclairées grâce à la visualisation de la pathologie, et donc d'obtenir de meilleurs résultats pour les patients.

En plus de déterminer si un acte chirurgical est nécessaire ou non, les résultats de l'imagerie préopératoire sont utilisés pour planifier l'intervention et ont une valeur pronostique. Le recours aux images préopératoires facilite la localisation des cibles d'intervention. De surcroît, de plus en plus de données démontrent que certaines caractéristiques des yeux atteints de RD sont des facteurs prédictifs du risque d'évolution de la RD et des résultats visuels.

La rétinographie en couleurs (CFP) constitue la principale méthode d'évaluation des yeux atteints de RD. Cependant, le protocole ETDRS à 7 zones est basé sur un champ d'observation limité (75°) et ne permet pas de détecter des pathologies existantes au niveau de la rétine périphérique, lesquelles revêtent une importance significative dans la prévision de l'évolution de la RD.³ Par ailleurs, la visualisation de la prolifération fibrovasculaire et de son extension au-delà de la périphérie médiane est essentielle pour programmer une intervention chirurgicale dans les cas présentant un décollement de rétine tractionnel (Figure 1). Les systèmes de caméras à champ large et ultra large actuellement disponibles proposent des champs d'observation à capture unique qui vont au-delà des 7 zones ETDRS, ce qui garantit une acquisition efficace, un confort supplémentaire pour le patient et une vision au-delà de la périphérie moyenne. ZEISS CLARUS est l'un de ces rétinographes à champ ultra large offrant un champ d'observation de 133° pour une seule image et jusqu'à 267° dans un montage à champ ultra large.

Outre la rétinographie en couleurs, la tomographie par cohérence optique (OCT) est un outil essentiel dans l'évaluation et la prise en charge des maladies ophtalmologiques liées au diabète. L'OCT livre des images en haute résolution de la morphologie de la rétine et des lésions pertinentes par rapport à la RD. Les professionnels de santé les utilisent pour décider du bien-fondé d'une intervention médicale ou chirurgicale et pour planifier la procédure. Les enregistrements OCT détaillés peuvent également permettre de détecter des pathologies qui seraient passées inaperçues avec un rétinographe en couleurs, telles que de petites ruptures de la rétine ou des zones de prolifération fibrovasculaire. Les biomarqueurs OCT, comme le DRIL (désorganisation des couches internes de la rétine), sont également importants dans la détermination du pronostic visuel et la réponse au traitement chez les patients atteints d'œdème maculaire diabétique (OMD).^4,5

Utilisées conjointement, les images de qualité obtenues par CFP et OCT permettent de comprendre l'étendue de la prolifération et la connexion de l'hyaloïde postérieur avec les nouveaux vaisseaux. Sur le plan chirurgical, il est important de comprendre où pratiquer l'ouverture dans la face postérieure de l'hyaloïde.

Employée pour évaluer la vascularisation rétinienne, l'angiographie à la fluorescéine (FA) est aussi un outil de diagnostic essentiel dans l'imagerie des yeux atteints de RD. Son utilité s'est d'ailleurs étendue avec le développement des technologies à champ large et ultra large. Néanmoins, la FA est une technique invasive qui comporte des risques et elle est contre-indiquée chez certains patients. Par ailleurs, sa résolution est limitée en profondeur et la qualité des images obtenues dépend de l'expertise de l'utilisateur.

L'angiographie OCT (OCTA) est un examen non invasif qui permet d'obtenir des images en profondeur et en haute résolution de la microvascularisation rétinienne sans nécessiter l'intervention d'un utilisateur hautement qualifié. Cependant, l'OCTA ne permet pas de détecter les fuites. Elle complète plutôt que remplace la FA. L'OCTA est particulièrement importante pour visualiser les modifications de la zone avasculaire fovéale (FAZ), l'ischémie rétinienne et les changements de densité vasculaire qui sont difficiles à détecter et à quantifier sur la FA (Figure 1). Ces biomarqueurs OCTA livrent des informations à visée diagnostique, pronostique et prédictive relatives au pronostic visuel, au risque d'évolution et à la réponse au traitement (corticothérapie intravitréenne ou traitement anti-VEGF).⁶

Une visualisation maximale pendant l'intervention chirurgicale est essentielle pour garantir le succès d'une vitrectomie réalisée en cas de complications liées à la rétinopathie diabétique proliférante (RDP). L'utilisation d'un OCT peropératoire (iOCT) intégré au microscope est déterminante, car ses fonctionnalités répondent à ce besoin en améliorant l'identification de la pathologie existante et en permettant aux chirurgiens d'opérer avec plus de sécurité et de précision à proximité de la rétine.

Les systèmes de visualisation numériques tête haute et en trois dimensions (3D), tels que ZEISS ARTEVO 800 ou son successeur, ZEISS ARTEVO 850, offrent également plusieurs avantages lors d'une vitrectomie réalisée suite à des complications de la RD. La visualisation numérique en 3D offre une résolution, un grossissement et une profondeur de champ améliorés, cette dernière étant particulièrement utile dans les cas de prolifération fibrovasculaire adhérant au pôle postérieur. Cette technologie permet également de mener l'intervention avec une intensité lumineuse plus faible, ce qui réduit l'éblouissement pour le chirurgien et le risque de phototoxicité pour le patient. Les chirurgiens bénéficient également des avantages ergonomiques de l'affichage tête haute.

Les cas présentés ci-après, impliquant des patients atteints de RDP, illustrent mon utilisation des technologies d'imagerie avancées pour m'aider dans les tâches de diagnostic, de planification des interventions et de prise de décision peropératoire.

Une patiente de 29 ans présentait une perte de vision significative à l'œil gauche. L'examen a révélé une acuité visuelle corrigée (BCVA) de 20/200 associée à un décollement de la rétine tractionnel. L'enregistrement OCT B scan a révélé une prolifération fibrovasculaire importante le long de l'arcade et une traction sur la macula. L'opération de la patiente était programmée (Figure 2).

L'iOCT a été utilisée pour confirmer le site prévu de l'ouverture de l'hyaloïde postérieur, a guidé son retrait des sites d'adhérence au pôle postérieur et à la périphérie moyenne, et a permis de vérifier l'absence d'hyaloïde résiduel (vidéo 1). L'imagerie peropératoire a également révélé l'adhérence de nouveaux vaisseaux à la bordure de la fovéa, ce qui a nécessité une dissection minutieuse afin d'optimiser les résultats fonctionnels. Grâce à une bonne visualisation, j'ai pu réaliser la dissection sans provoquer de rupture peropératoire et éviter ainsi le recours à un tamponnement.

Un deuxième cas concernait également un patient relativement jeune atteint de diabète de type 1 chez qui il a été constaté une prolifération de nouveaux vaisseaux principalement au niveau de la papille optique, mais également le long des principales arcades vasculaires. Une injection intravitréenne précoce d'un agent anti-VEGF a augmenté la traction sur la rétine. Il était donc essentiel de trouver l'espace entre la rétine et la prolifération pour ouvrir l'hyaloïde postérieur et éliminer la prolifération sans induire de traction, tout en minimisant le risque de rupture. L'utilisation de l'iOCT au terme de la dissection des nouveaux vaisseaux m'a permis de vérifier l'état de la macula et de confirmer l'absence de rupture (Figure 3).

Une imagerie préopératoire de qualité est essentielle pour déterminer l'indication chirurgicale et le plan de traitement dans les cas de rétinopathie diabétique proliférante. L'analyse précise de l'extension des proliférations fibrovasculaires et de leur adhérence à l'hyaloïde postérieur guide la prise de décision chirurgicale. De la même manière, l'iOCT associée à un microscope digital haute résolution joue un rôle précieux dans l'efficacité et la sécurité de ces interventions chirurgicales délicates, où l'identification précise des plans de dissection et l'absence de déhiscence iatrogène sont essentielles pour garantir leur réussite.