Optimización del diagnóstico y el tratamiento quirúrgico de la retinopatía diabética mediante tecnologías avanzadas de captura de imágenes.

Los datos procedentes del estudio Global Burden of Disease Study mostraron que, en 2020, la retinopatía diabética (RD) ocupó el quinto lugar entre las causas más frecuentes de ceguera y deterioro visual moderado y grave en adultos a partir de los 50 años.¹ A pesar de los avances en la terapia médica y farmacológica para controlar el metabolismo sistémico y gestionar la enfermedad diabética ocular, se espera que la carga de las consecuencias de la RD aumente por su relación con el envejecimiento de la población y a causa del aumento continuo de la prevalencia de la diabetes.²

La intervención quirúrgica con vitrectomía es necesaria para la gestión de algunas complicaciones de la RD proliferativa que ponen en riesgo la visión, como el desprendimiento de retina traccional que afecta o amenaza la fóvea, la hemorragia vítrea persistente, el desprendimiento de retina mixto y el edema macular diabético traccional. Los objetivos quirúrgicos incluyen aliviar la tracción, eliminar la proliferación fibrovascular y la hialoides posterior, así como asegurar la fijación de la retina mediante taponamiento según se requiera. Determinar la necesidad y la urgencia de llevar a cabo una vitrectomía y lograr los resultados quirúrgicos funcionales y anatómicos óptimos, depende de la capacidad de observación de la patología. Los desarrollos de la tecnología para la captura de imágenes diagnósticas y la visualización quirúrgica, permiten a los médicos tomar decisiones informadas gracias a la observación de la patología, lo cual permite mejorar los resultados de los pacientes.

Junto con la indicación de la cirugía, los hallazgos de la captura de imágenes preoperatoria se utilizan para planificar el procedimiento y adquieren relevancia diagnóstica. Las imágenes preoperatorias facilitan la localización de los objetivos de la intervención, y existe evidencia acumulada que demuestra que determinadas características de los ojos con RD son predictoras del riesgo de progresión de la RD y de los resultados visuales.

La fotografía del fondo de ojo en color (CFP, por sus siglas en inglés) ha sido hasta ahora el pilar fundamental para la evaluación de los ojos con RD. Sin embargo, los 7 campos estándar de la escala ETDRS ofrecen un campo de visión limitado (75°) y no captan la patología existente en la periferia de la retina, zona que ha adquirido especial importancia en la predicción de la progresión de la RD.³ Además, la visualización de la proliferación fibrovascular y su extensión más allá del centro-periferia son clave para planificar la cirugía en los ojos con desprendimiento de retina traccional (Figura 1). Los sistemas específicos de cámara de campo amplio y ultraamplio disponibles actualmente proporcionan campos de visión de captura única más allá del área de los 7 campos de la escala ETDRS, lo cual se traduce en una adquisición más eficiente, mayor comodidad para el paciente y visión ampliada más allá del centro-periferia. ZEISS CLARUS es una cámara de fondo de ojo de campo ultraamplio con campo de visión de 133° para una sola imagen y hasta 267° con montaje de campo ultraamplio.

Además de la CFP, la tomografía de coherencia óptica (OCT) es la piedra angular de la evaluación y la gestión de la enfermedad diabética ocular. La OCT proporciona imágenes de alta resolución de la morfología de la retina y las lesiones relevantes de la RD, lo que la convierte en una ayuda valiosa a la hora de determinar la necesidad de intervención médica o quirúrgica, así como para planificar el procedimiento. Las imágenes detalladas de la OCT también permiten la detección de la patología, que puede pasar desapercibida en las fotografías del fondo de ojo a color, por ejemplo, los pequeños desprendimientos de la retina o las áreas de proliferación fibrovascular. Los biomarcadores de la OCT como la desestructuración de las capas internas de la retina (DRIL, por sus siglas en inglés) también son importantes para determinar el pronóstico de la visión y la respuesta al tratamiento de los pacientes con edema macular diabético (EMD).^{4, 5}

Cuando se utilizan en conjunto, las imágenes de calidad de la CFP y la OCT permiten conocer el alcance de la proliferación y la conexión de la hialoides posterior con los nuevos vasos. A nivel quirúrgico, esto es importante para establecer el punto de apertura de la cara posterior de la hialoides.

Utilizada para evaluar la vasculatura de la retina, la angiografía con fluoresceína (FA) también ha sido hasta ahora una herramienta diagnóstica esencial para la captura de imágenes en ojos con RD, cuyo uso se ha expandido con el desarrollo de las tecnologías de campo amplio y ultraamplio. No obstante, la FA es una técnica invasiva que implica riesgos y está contraindicada en determinados pacientes. Además, la FA presenta una resolución limitada de la profundidad, y la obtención de imágenes de buena calidad depende de la experiencia del operador.

La angiografía OCT (OCTA) es un estudio no invasivo que proporciona imágenes con resolución de profundidad de la microvasculatura retiniana sin necesidad de contar con un operador experto. Sin embargo, la OCTA no identifica las fugas, por lo que sirve como complemento de la FA y no como una alternativa a la misma. La OCTA es especialmente importante para visualizar cambios en la zona avascular de la fóvea (ZAF), isquemia retiniana, así como cambios en la densidad vascular que son difíciles de detectar y cuantificar con la FA (Figura 1). Estos biomarcadores OCTA ofrecen información para el diagnóstico, el pronóstico y la predicción de los resultados visuales, el riesgo de progresión y la respuesta al tratamiento (esteroides intravítreos o antifactor de crecimiento vascular endotelial).⁶

Lograr la máxima visualización durante la operación es imprescindible para el éxito de la vitrectomía realizada para paliar complicaciones de la retinopatía diabética proliferativa (RDP). El uso de OCT intraoperatoria integrada en el microscopio (iOCT) es crucial, ya que aborda esta necesidad mejorando la identificación de patología existente y permitiendo a los cirujanos operar con mayor seguridad y precisión cerca de la retina.

El uso de un sistema de visualización digital tridimensional (3D) frontal como ZEISS ARTEVO 800 o su sucesor, ZEISS ARTEVO 850, también ofrece beneficios durante la realización de la vitrectomía para el abordaje de complicaciones de la RD. La visualización digital 3D ofrece resolución, aumento y profundidad de campo mejorados, siendo la última especialmente importante en casos donde la proliferación fibrovascular está adherida al polo posterior. Esta tecnología también permite llevar a cabo la operación con una intensidad luminosa inferior, lo que se traduce en menos deslumbramientos para el cirujano y menos riesgos de fototoxicidad para el paciente. Además, los cirujanos disfrutan de las ventajas ergonómicas de utilizar una pantalla frontal.

Los siguientes casos de pacientes con RDP ilustran cómo utilizo las tecnologías avanzadas de captura de imágenes para que me ayuden durante el diagnóstico, la planificación de la cirugía y la toma de decisiones durante la operación.

Paciente de 29 años con pérdida de visión significativa en el ojo izquierdo. Durante el examen se midió una agudeza visual corregida de 20/200, asociada a un desprendimiento de retina traccional. La imagen de OCT B-scan mostró una amplia proliferación fibrovascular en el arco y tracción en la mácula. Se programó una cirugía para operar al paciente (Figura 2).

Se empleó la iOCT para confirmar el punto planificado de apertura de la hialoides posterior, guiar la retirada de los puntos de adherencia en el polo posterior y el centro-periferia, así como para verificar la ausencia de hialoides residual (Vídeo 1). La captura de imágenes intraoperatorias también reveló nuevos vasos adheridos al borde a la fóvea, los cuales obligaban a realizar una disección cuidadosa para optimizar los resultados funcionales. Gracias a la buena visualización, fui capaz de completar la disección sin causar desprendimientos durante la intervención, evitando, en consecuencia, la necesidad de taponamiento.

En el segundo caso también se trataba de un paciente relativamente joven con diabetes de tipo 1 que presentaba proliferación de nuevos vasos, principalmente en el disco óptico, pero también en los arcos vasculares mayores. La inyección intravítrea inicial de un antifactor de crecimiento vascular endotelial aumentó la tracción de la retina. Por tanto, resultaba fundamental encontrar el espacio entre la retina y la proliferación para abrir la hialoides posterior y eliminar la proliferación sin inducir tracción, minimizando el riesgo de causar un desprendimiento. El uso de iOCT después de completar la disección de los nuevos vasos me permitió comprobar el estado de la mácula y confirmar la ausencia de desprendimiento (Figura 3).

La obtención de imágenes preoperatorias de calidad es esencial para determinar la necesidad de cirugía y definir el plan de tratamiento ocular para la RDP. El análisis preciso de la extensión de la proliferación fibrovascular y de la adherencia a la hialoides posterior sirve como guía para la toma de decisiones en cirugía. De la misma forma, la iOCT integrada en un microscopio digital de alta resolución desempeña un rol esencial en la eficacia y la seguridad de estas cirugías delicadas, en las que la identificación exacta de los planos de disección y la ausencia de dehiscencia iatrogénica son cruciales para el éxito del procedimiento.