Do ceticismo à clareza e à concentração: Uma experiência familiar com PRESBYOND

A incapacidade de focar claramente os objetos a distâncias próximas e intermédias com presbiopia causa dificuldades nas tarefas diárias comuns, incluindo a leitura, a utilização do smartphone e o trabalho no computador. Uma vez que se estima que a presbiopia afeta aproximadamente 80% dos indivíduos até aos 55 anos de idade¹, existe um grande número de pacientes com pré-catarata que enfrentam as consequências funcionais da presbiopia.

Na Uma Eye Clinic em Chennai, na Índia, onde sou codiretor médico com o meu pai, o Dr. N. V. Arulmozhi Varman, a substituição de lente transparente (CLE) com implantação de uma lente intraocular multifocal tem sido o nosso procedimento de eleição para pacientes sem catarata que desejam uma solução cirúrgica para a presbiopia. Optámos por evitar as abordagens presby-LASIK que criam uma córnea multifocal e a monovisão LASIK porque, na nossa opinião, estas opções têm demasiados inconvenientes, incluindo disfotopsias (halos e encandeamento) com os procedimentos multifocais e perda de estereopsia e intolerância à anisometropia com a monovisão².

Também rejeitámos qualquer ideia de acrescentar o PRESBYOND^® da ZEISS ao nosso arsenal cirúrgico para a presbiopia, com base em crenças desinformadas e erróneas de que se tratava de uma abordagem de monovisão ou que não era diferente de qualquer uma das técnicas de presby-LASIK. No entanto, a minha perspetiva sobre o PRESBYOND mudou há dois anos, quando o ouvi ser discutido pelo Professor Dan Z. Reinstein durante uma «Reunião de Utilizadores da ZEISS».

Depois de conhecer o conceito, os princípios e os resultados, decidi dar uma oportunidade ao PRESBYOND. Em junho de 2023, participei no curso Forefront Refractive Surgery dirigido pelo Prof. Reinstein e Glenn Carp, MD, na London Vision Clinic. Nessa altura, o laser de femtosegundo VISUMAX 800 (Carl Zeiss Meditec AG; Jena, Alemanha) já era utilizado na nossa clínica, uma vez que o ZEISS SMILE pro era o nosso procedimento de cirurgia refrativa dominante. O laser de excímeros MEL 90 (Carl Zeiss Meditec AG; Jena, Alemanha) foi adquirido com o objetivo expresso de introduzir o PRESBYOND.

Realizei o meu primeiro caso PRESBYOND em outubro de 2023. Neste artigo, gostaria de partilhar a forma como consegui otimizar os meus resultados com o PRESBYOND graças ao excelente apoio de integração da ZEISS e como os resultados e benefícios do PRESBYOND estão a convencer mais pacientes, incluindo o meu pai teimosamente cético, a escolher a cirurgia para controlar a presbiopia.

Utilizando o ZEISS PRESBYOND, o cirurgião planeia um procedimento personalizado baseado no LASIK binocular para gerir a presbiopia e corrigir o erro refrativo. Uma vez que visa uma refração do plano no olho dominante e até -1,5 D no olho não dominante, o PRESBYOND pode ser incorretamente considerado um procedimento LASIK de monovisão convencional para gerir a presbiopia.

A base da eficácia do PRESBYOND é, no entanto, o facto de aumentar a profundidade de campo através da indução de uma quantidade controlada de aberração esférica em cada olho, combinada com a microanisometropia. A profundidade de campo melhorada alarga a amplitude de visão em cada olho, criando uma «zona de combinação» na gama intermédia. A combinação da visão dos dois olhos proporciona uma gama clara e contínua de visão de perto, intermédia e de longe, e como o PRESBYOND cria um perfil asférico contínuo na córnea, e não a multifocalidade, os pacientes mantêm uma boa qualidade visual e sensibilidade ao contraste.^3,4

As curvas de profundidade de foco (DoF) de um paciente tratado usando o software PRESBYOND ilustram a «zona de combinação» na prática e como esta difere da monovisão (Figuras 1a e 1b, Vídeo 1).

Depois de frequentar o curso Forefront, fiquei confiante de que poderia obter bons resultados com o PRESBYOND. A minha experiência inicial foi positiva, mas encontrei alguns desafios, especialmente ao tratar míopes baixos e emétropes, entre os quais havia casos de refração fora do destino que levavam a queixas de desfocagem cruzada.

Depois de ter feito cerca de 20 casos, entrei em contacto com a ZEISS e tirei partido do Programa de Apoio à Integração de Aplicações da empresa. Em abril de 2024, um instrutor clínico da ZEISS passou dois dias na nossa clínica, analisou todos os casos realizados até ao momento, observou o nosso fluxo de trabalho e procedimentos e fez recomendações que se centraram principalmente nos nossos protocolos de testes pré-operatórios. O instrutor salientou a necessidade de medir a refração com precisão para estes pacientes presbíopes. Qualquer que seja a opção cirúrgica escolhida, um paciente presbíope tem menos acomodação residual para compensar qualquer erro refrativo.

Para proporcionar uma visão nítida ao perto, a uma distância intermédia e ao longe, o instrutor recomendou que se procurasse uma refração dentro de 0,25 D do alvo. Também aprendi a introduzir a idade funcional de cada olho e a aberração esférica pré-operatória no programa de planeamento. O PRESBYOND funciona tendo com alvo um intervalo «terapêutico» de aberração esférica e a consecução desse objetivo depende de se ter o valor pré-operatório correto.

Os meus resultados têm sido excelentes desde que implementei estas recomendações. Os resultados de uma série de 86 pacientes observados num seguimento de 3 meses mostram que todos eles atingiram uma visão binocular sem correção de ≥20/20 ao longe, J2 ao perto (33 cm) e J2 ao intermédio (60 cm). Oitenta e um pacientes (78%) obtiveram resultados ainda melhores de 20/16 ao longe e J1 ao perto, enquanto os restantes 5 pacientes viram J1 ao perto e 20/20 ao longe.

Com base na minha experiência, tentei convencer o meu pai de que devia deixar de fazer a CLE para a presbiopia em pacientes sem catarata, mas ele recusou-se a mudar para o PRESBYOND. No entanto, em janeiro de 2025, mudou de ideias ao aperceber-se de que os meus pacientes PRESBYOND não regressavam com queixas de dificuldade de leitura com pouca luz, disfotopsia, sombras e perda de contraste.

Não só o meu pai estava disposto a começar a fazer PRESBYOND, como em fevereiro de 2025, com 67 anos, tornou-se um dos meus pacientes PRESBYOND. A sua refração pré-operatória era de +0,25/-2,25 a 90° 6/5 OD e -2,00 a 85° 6/5 OS com um acréscimo de visão ao perto de +2,50 D. Tinha uma visão nítida com óculos, mas tinha frequentemente enxaquecas após leituras prolongadas.

Fiz-lhe o PRESBYOND às 17 horas de uma segunda-feira à tarde. Na manhã seguinte, o meu pai estava no bloco operatório e, sem usar óculos, realizou as sete operações às cataratas que estavam programadas. Aos 3 meses de pós-operatório, a sua visão sem correção é de 6/5 ao longe e N5 ao perto. Também relata com satisfação que as imagens são muito mais nítidas, com bom contraste, e que o seu problema de enxaquecas «parece ter desaparecido de um dia para o outro».

O número de procedimentos que eu estava a realizar mensalmente para controlar a presbiopia em pacientes sem catarata aumentou assim que comecei a oferecer o PRESBYOND. Comparando os últimos seis meses durante os quais realizei a CLE (março a agosto de 2023) com o mesmo período em 2025, obtive um aumento de mais de quatro vezes no meu volume de casos de cirurgia refrativa para correção da presbiopia em pacientes sem catarata.

Como é menos invasivo do que a substituição da lente, acredito que os pacientes estão mais dispostos a submeter-se ao PRESBYOND do que à CLE. O PRESBYOND não só responde a esta preferência, como também proporciona excelentes resultados, tornando-o satisfatório para os pacientes e gratificante para os cirurgiões.

Como uma abordagem segura e eficaz baseada no LASIK, o PRESBYOND pode ser atrativo para um grande grupo potencial de pacientes sem catarata que pretendem uma abordagem cirúrgica para a presbiopia. A minha experiência documenta que o PRESBYOND pode ser integrado com êxito num portfólio de práticas, tanto do ponto de vista clínico como do ponto de vista comercial. Como primeiro passo, os cirurgiões céticos têm de substituir as suposições sobre o PRESBYOND por factos.

A obtenção de excelentes resultados na realização do PRESBYOND exige que os cirurgiões tenham um conhecimento profundo do funcionamento do procedimento. A frequência do curso Forefront Refractive Surgery é altamente recomendada para adquirir estes conhecimentos fundamentais. Então, incentivo os cirurgiões a aproveitarem a oportunidade de fazer parceria com a ZEISS. A orientação do programa de integração PRESBYOND abriu o meu caminho para a otimização dos resultados e o consequente crescimento do segmento de cirurgia refrativa da minha clínica.