Sentar las bases para el éxito en la cirugía de cataratas con tecnología de vanguardia, parte 1

Son muchos los factores que contribuyen al éxito de la cirugía de cataratas e influyen en la experiencia de los pacientes, los cirujanos y su equipo quirúrgico. En este programa interactivo dividido en cuatro partes, destacados cirujanos de cataratas aportan sus perspectivas sobre las estrategias para optimizar los resultados de la cirugía de cataratas. El programa comienza con consejos para realizar una correcta evaluación preoperatoria que ayudará a los cirujanos a planificar el procedimiento, minimizar el riesgo de complicaciones intraoperatorias y lograr los resultados visuales deseados. El resto del programa está dedicado a los avances tecnológicos que mejoran la seguridad, la eficacia y la eficiencia.

Las nuevas tecnologías permiten mejorar los resultados de la cirugía de cataratas. Sin embargo, el éxito quirúrgico sigue dependiendo de que se respeten los principios básicos a la hora de planificar el caso, realizar el procedimiento y hacer un seguimiento posoperatorio del paciente.

Una planificación adecuada es la base de una cirugía segura y eficiente, incluso en lo que parecen casos rutinarios, y es esencial cuando se operan ojos en situaciones más complejas. Una evaluación diagnóstica exhaustiva permite a los cirujanos prepararse para un procedimiento fluido y ayuda a minimizar el riesgo de complicaciones. En la fase intraoperatoria, las funciones avanzadas de los modernos equipos de facoemulsificación aumentan la seguridad quirúrgica. Sin embargo, sea cual sea la tecnología empleada, lo cierto es que ninguna máquina puede evitar todas las complicaciones. Conseguir buenos resultados sigue dependiendo de la habilidad y experiencia del cirujano (figura 1).

Realizar un examen exhaustivo para identificar patologías que puedan complicar la cirugía o limitar el resultado, controlar afecciones tratables y obtener mediciones biométricas precisas para utilizarlas en los cálculos de LIO resulta esencial para lograr los resultados refractivos y visuales deseados. Estos pasos requieren el uso de un equipo de diagnóstico adecuado.

En los últimos años se reconoce cada vez más la importancia de detectar y controlar las enfermedades de la superficie ocular para optimizar los resultados tras la cirugía de cataratas. Dado que la córnea representa dos tercios de la potencia de refracción del ojo, la evaluación de su calidad óptica es esencial para el éxito, especialmente en la cirugía refractiva con lentes. Los sistemas actuales de topografía corneal tomográfica que proporcionan este tipo de evaluación (incluido el análisis de las superficies anterior y posterior) se han convertido en una herramienta esencial para seleccionar el mejor tipo de LIO para un paciente concreto.

Los resultados funcionales también pueden verse afectados por una patología macular. Dado que el cristalino con catarata puede impedir la visualización del segmento posterior en la lámpara de hendidura, se ha debatido sobre la posibilidad de hacer que la tomografía de coherencia óptica (OCT) macular se incluya de forma rutinaria en la evaluación preoperatoria. Las nuevas generaciones de biómetros también podrían ayudar a los cirujanos en su rutina diaria. Por ejemplo, con su tecnología OCT Swept-Source integrada, ZEISS IOLMaster 700 permite a los cirujanos comprobar la fijación mediante un pequeño escaneo de la mácula.

Otro aspecto que debe analizarse en una evaluación preoperatoria meticulosa es la insuficiencia zonular, porque aumenta significativamente el riesgo de inestabilidad de la cámara anterior y de complicaciones intraoperatorias, y también puede afectar a la decisión sobre la LIO. En ojos con zónulas débiles o con riesgo de desarrollar laxitud zonular, es importante seleccionar una LIO con tolerancia a la descentración para proporcionar a los pacientes una buena calidad de imagen a largo plazo.

Una pupila pequeña también representa un factor de riesgo para la aparición de complicaciones intraoperatorias, aunque la probabilidad de que se produzcan acontecimientos adversos puede reducirse mediante una planificación adecuada. Por lo tanto, en la fase preoperatoria, los cirujanos deben evaluar la respuesta de la pupila a las gotas dilatadoras y averiguar si el paciente presenta algún factor de riesgo de síndrome del iris flácido intraoperatorio (IFIS) o miosis intraoperatoria.

Determinar el grado de la catarata es otro paso importante de la evaluación preoperatoria, porque cuando los cirujanos conocen las características del cristalino, pueden elegir la técnica quirúrgica adecuada y unos ajustes de la máquina de facoemulsificación que favorezcan la eficiencia y la seguridad quirúrgicas. El sistema de clasificación de la opacidad del cristalino (LOCS) III es el más citado para este fin, aunque rara vez se aplica en todo su alcance en la práctica clínica. Además, no engloba las cataratas más avanzadas que plantean el mayor reto quirúrgico. Por esta razón, creamos el sistema BCN10, una clasificación sencilla que se centra en la dureza del núcleo, que tiene el mayor valor para predecir la dificultad quirúrgica.¹ Aunque aún no se ha establecido a nivel mundial el papel de la BCN10, hemos demostrado que tiene una buena repetibilidad intraobservador e interobservador, una alta fiabilidad y una buena correlación con el tiempo efectivo de facoemulsificación y la energía de facoemulsificación.¹

Consideraciones intraoperatorias para evitar complicaciones (figura 2)

La pérdida de estabilidad de la cámara anterior es una de las causas más frecuentes de complicaciones durante la cirugía de cataratas y puede deberse a varias razones. El colapso de la cámara anterior se puede producir debido a las limitaciones de rendimiento del sistema de tecnología fluídica de la máquina de facoemulsificación, pero también por factores relacionados con el cirujano. Las prisas durante el procedimiento, la elección de parámetros excesivamente altos para el vacío y/o la aspiración, y el manejo de los instrumentos de maneras que deformen la incisión principal o el lugar de entrada del segundo instrumento pueden comprometer la estabilidad de la cámara anterior y deben evitarse.

Para realizar una cirugía de cataratas con éxito, es necesario prestar atención a la realización de una incisión de tipo autosellante (personalmente prefiero una incisión en dos planos) y que tenga el tamaño adecuado para la pieza de mano para facoemulsificación. Una incisión demasiado ancha compromete la estabilidad de la cámara anterior porque permite las fugas, mientras que una incisión demasiado estrecha también compromete la estabilidad de la cámara anterior al constreñir el mango de infusión. Una simple regla geométrica demuestra que, si la circunferencia es igual a ~3,14 (pi) veces el diámetro y un bisturí crea dos superficies de tejido de su anchura (An), el diámetro del túnel de incisión será aproximadamente 2An/3,14 (es decir, un queratomo de 2,2 mm creará un túnel de 1,4 mm, sin contar el estiramiento del tejido).