Lançar as bases para o sucesso na cirurgia de catarata com tecnologia avançada, parte 1

Vários fatores contribuem para o sucesso na cirurgia de catarata e influenciam a experiência dos pacientes, dos cirurgiões e da respetiva equipa cirúrgica. Neste programa interativo com quatro partes, cirurgiões de todo especializados em catarata falam sobre as perspetivas deles relativas às estratégias de otimização dos resultados na cirurgia de catarata. Começa com conselhos para uma avaliação pré-operatória adequada que irá ajudar os cirurgiões a planear a intervenção, minimizar o risco de complicações intraoperatórias e obter os resultados visuais pretendidos. O restante programa é dedicado aos desenvolvimentos tecnológicos que melhoram a segurança, a eficácia e a eficiência.

As novas tecnologias oferecem a oportunidade de melhorar os resultados na cirurgia de catarata. No entanto, o sucesso cirúrgico ainda depende de aderir a princípios nucleares ao planear o caso, realizar a intervenção e seguir o paciente no pós-operatório.

Um planeamento adequado é a base de uma cirurgia segura e eficiente, mesmo nos casos aparentemente rotineiros, assumindo uma importância crítica nas cirurgias oculares em situações mais complexas. Uma avaliação de diagnóstico abrangente permite aos cirurgiões preparar-se para uma intervenção sem problemas e ajuda a minimizar o risco de complicações. De forma intraoperatória, as funções avançadas do equipamento de facoemulsificação moderno promovem a segurança cirúrgica. Contudo, e independentemente da tecnologia, nenhum equipamento consegue evitar todas as complicações. Conseguir bons resultados ainda depende da competência e dos conhecimentos do cirurgião (Figura 1).

Levar a cabo um exame rigoroso para identificar as patologias que podem complicar a cirurgia ou limitar o resultado, gerir as patologias que é possível tratar e obter medições biométricas precisas para usar nos cálculos de LIO é essencial para alcançar os resultados visuais e refrativos pretendidos. Estes passos requerem a utilização de equipamento de diagnóstico apropriado.

Nos últimos anos, tem havido uma valorização crescente da importância de detetar e tratar doenças da superfície ocular para otimizar os resultados após a cirurgia de catarata. Como a córnea representa dois terços do poder refrativo do olho, a avaliação da capacidade ótica da mesma é fundamental para o sucesso, em especial na cirurgia refrativa do cristalino. Os atuais sistemas tomográficos de topografia da córnea que proporcionam este tipo de avaliação (incluindo a análise da superfície anterior e posterior) tornaram-se uma ferramenta essencial para selecionar o melhor tipo de LIO para um paciente específico.

A patologia macular também pode afetar os resultados funcionais. Como o cristalino com catarata pode impedir a visualização do segmento posterior na lâmpada de fenda, tem havido algum debate sobre a possibilidade de tornar a tomografia de coerência ótica (OCT) macular uma rotina na avaliação pré-operatória. As mais recentes gerações de biómetros também podem ajudar os cirurgiões nas suas rotinas diárias. Por exemplo, com a sua tecnologia OCT swept-source, o ZEISS IOLMaster 700 permite aos cirurgiões uma verificação da fixação que mostra um pequeno exame da mácula.

A insuficiência zonular é outro problema a considerar numa avaliação pré-operatória meticulosa, porque aumenta significativamente o risco de instabilidade da câmara anterior e de complicações intraoperatórias, podendo também influenciar a decisão de LIO. Em olhos com zónulas soltas ou em risco de desenvolver lassidão zonular, selecionar uma LIO com tolerância à descentração é importante para proporcionar aos pacientes uma boa qualidade de imagem a longo prazo.

Uma pupila pequena também é um fator de risco para complicações intraoperatórias, mas um planeamento apropriado pode reduzir a probabilidade de ocorrerem acontecimentos adversos. Deste modo, em termos pré-operatórios, os cirurgiões devem avaliar a capacidade de resposta da pupila ao colírio de dilatação e determinar se o paciente apresenta quaisquer fatores de risco para a síndrome da íris flácida intraoperatória (IFIS) ou miose intraoperatória.

Classificar a catarata é outro passo importante na avaliação pré-operatória, porque conhecer as características do cristalino permite aos cirurgiões selecionar uma técnica cirúrgica apropriada e as definições do equipamento de facoemulsificação que irão promover a eficácia e a segurança cirúrgicas. O Sistema de classificação das opacidades do cristalino (Lens Opacities Classification System - LOCS) III é citado frequentemente para esta finalidade, embora seja raramente aplicado com todo o pormenor na prática clínica. Além disso, não abrange as cataratas mais avançadas, que constituem o maior desafio cirúrgico. Por este motivo, criámos o sistema BCN10, uma classificação simples que se foca na dureza do núcleo, algo da maior importância para prever a dificuldade cirúrgica.¹ Embora ao nível global ainda tenhamos de determinar o papel do BCN10, demonstrámos que apresenta uma boa repetibilidade intra e interobservador, elevada fiabilidade e boa correlação com o tempo e a energia de facoemulsificação efetivos.¹

Considerações intraoperatórias para evitar complicações (Figura 2)

A perda de estabilidade da câmara anterior é uma das causas mais comuns de complicações durante a cirurgia de catarata, tendo vários potenciais motivos. O colapso da câmara anterior pode ocorrer devido a limitações de desempenho do sistema de controlo de fluidos do equipamento de facoemulsificação, mas também como resultado de fatores relacionados com o cirurgião. Uma intervenção precipitada, a seleção de parâmetros excessivamente elevados de aspiração e/ou vácuo e a manipulação dos instrumentos de formas que distorcem a incisão principal ou o local de entrada do instrumento secundário podem comprometer a estabilidade da câmara anterior e devem ser evitados.

O sucesso na cirurgia de catarata exige atenção, para fazer uma incisão autosselável (pessoalmente prefiro uma incisão de dois planos) e dimensionada adequadamente para a peça de mão de facoemulsificação. Uma incisão demasiado larga compromete a estabilidade da câmara anterior, porque permite a existência de fugas, e uma incisão demasiado estreita limita a manga de perfusão. Uma regra geométrica simples mostra que a circunferência é igual a ~3,14 (pi) vezes o diâmetro e um bisturi cria duas superfícies de tecido da respetiva largura (W), o diâmetro do túnel de incisão será cerca de 2W/3,14 (isto é, um queratoma de 2,2 mm irá criar um túnel de 1,4 mm, sem considerar o estiramento tecidular).