Amplie seu portfólio de cirurgias com o SMILE pro para hipermetropia

Desde 2018, venho realizando a extração de lentícula com o SMILE^® (Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Alemanha) para o tratamento da miopia e do astigmatismo miópico, e meus pacientes e eu estamos muito satisfeitos com os resultados e benefícios do ZEISS SMILE. Muitos pacientes, e em especial aqueles suscetíveis a traumas oculares devido às suas atividades recreativas ou profissionais, são atraídos pelo SMILE por se tratar de um procedimento sem retalho. Em minha experiência, e em consonância com os relatos publicados, o procedimento SMILE para miopia está associado a menos casos de olho seco do que o LASIK.^1,2,3

Pelo menos um terço dos adultos atendidos em meu consultório são hipermetropes, e eu vinha recebendo inúmeras perguntas sobre o procedimento SMILE para hipermetropia de pacientes que leram a respeito em um folheto na sala de espera ou souberam por meio de alguém que tratei para miopia. Até o ano passado, eu precisava explicar que a abordagem de extração de lentícula ainda não estava aprovada para hipermetropia, e tratava os pacientes elegíveis e dispostos com Femto-LASIK.

Em setembro de 2024, no Congresso da ESCRS em Barcelona, na Espanha, a Carl Zeiss Meditec AG lançou o SMILE^® pro para hipermetropia como uma aplicação na plataforma de laser de femtossegundo VISUMAX^® 800. Fui uma das primeiras a adotar esse novo procedimento e fiquei bem entusiasmada por poder oferecer o ZEISS SMILE pro a pacientes com hipermetropia moderada, sabendo que agora meus pacientes hipermetropes também poderiam se beneficiar das vantagens da extração de lentícula.

Operei meu primeiro caso no final de novembro de 2024 e, como vou explicar abaixo, os resultados foram excelentes. Nos 11 meses seguintes, tratei mais cerca de 10 pacientes de forma bilateral. Embora tivesse capacidade para tratar um número maior de pacientes, adotei intencionalmente uma estratégia focada, selecionando critérios rigorosos para começar com aqueles que se alinhavam perfeitamente ao meu perfil de paciente ideal. Até o momento, os resultados refrativos e visuais têm sido bons e estáveis, e não observei nenhum sinal de opacidade da córnea.

Embora minha experiência ainda seja limitada e seja necessário maior acompanhamento para avaliar os resultados a longo prazo, minha impressão inicial é de que o ZEISS SMILE pro é uma alternativa notável para a correção cirúrgica da hipermetropia, especialmente para os hipermetropes mais jovens; já para os hipermetropes com presbiopia, eu realizo o procedimento PRESBYOND® Laser Blended Vision da ZEISS.

Um professor de 48 anos, com hipermetropia moderada e astigmatismo leve, procurou atendimento porque não queria mais precisar de óculos para enxergar de longe. Sua refração sob cicloplegia era de +4,75/-0,50 a 115 OD e +4,50/-0,75 a 90 OS. A acuidade visual de distância não corrigida (UCDVA) foi de 6/60 em ambos os olhos (OU) e a melhor acuidade visual de distância corrigida (BCDVA) foi de 6/6 OU.

O paciente usava lentes de contato há 20 anos e estava satisfeito em usar óculos de leitura quando necessário, mas, por ser fisicamente ativo — praticando surfe e outras atividades ao ar livre —, desejava ter uma visão nítida para longe sem correção. Sua elegibilidade para o SMILE pro foi determinada com base em um exame completo que demonstrou, entre outros achados, paquimetria corneana de 548/549 mícrons OD/OS e distância branco a branco (WTW) de 12,0/12,2 mm OD/OS.

Discuti os riscos e benefícios do LASIK, da troca de cristalino transparente (CLE) e do SMILE pro. Também expliquei que eu tinha ampla experiência com o SMILE para miopia, mas que este seria meu primeiro caso para hipermetropia, e avisei que, por se tratar de um procedimento relativamente novo para hipermetropia, o potencial de regressão a longo prazo ainda era desconhecido. O paciente optou pelo ZEISS SMILE pro devido às vantagens desse procedimento, que não envolve a criação de retalho e está associado a um menor risco de olho seco em comparação com o LASIK.^1,2,3

A cirurgia foi concluída com sucesso. A acuidade visual sem correção (UCDVA) do paciente era de 6/6 OU no 1º dia pós-operatório e permaneceu estável na 1ª semana, no 1º mês e no 11º mês. Sua acuidade visual para perto não corrigida (UCNVA) era de N6 OU na 1ª semana e no 1º mês; no 11º mês, era de N10 devido à progressão da presbiopia, e o paciente passou a usar óculos com adição de +1,00 D apenas para trabalhos minuciosos de perto. Sua refração era de 0,00/-0,25 a 95 OD e 0,00/-0,25 a 45 no 1º mês e +0,25/ -0,25 a 90 OD e 0,00/0,00 a 000 OS no 11º mês. O paciente disse que está extremamente satisfeito com os resultados e está aproveitando sua vida ativa sem precisar usar seus óculos de +5,5 D.

A técnica para a realização do SMILE pro para hipermetropia difere pouco daquela utilizada para o SMILE para miopia. Portanto, os cirurgiões refrativos que já têm ampla experiência com a técnica SMILE em seu repertório podem esperar uma curva de aprendizado mínima.

O SMILE pro para hipermetropia está aprovado para o tratamento de dioptrias esféricas de +0,15 D a +7 D e cilindros de até +4,0 D, com um equivalente esférico de até +6,5 D. Para os casos iniciais, recomendo que os cirurgiões selecionem pacientes com hipermetropia moderada (de +2,5 D a +5,75 D) e cilindro não superior a +1,75 D, pois a espessura reduzida da parte central da lentícula em casos de hipermetropia mais baixa torna a dissecção mais desafiadora. Outros critérios de seleção a serem considerados incluem paquimetria da córnea ≥ 500 µm e topografia regular.

Para aumentar a precisão do resultado refrativo, o exame pré-operatório deve incluir a refração sob cicloplegia. No entanto, a refração manifesta forçando o positivo (pushing plus) deve ser a utilizada para o planejamento cirúrgico. Devido ao tamanho relativamente maior da lentícula hipermetrope do SMILE pro (diâmetro total de 8,3 mm, com uma zona óptica de 6,3 mm e uma zona de transição de 2 mm), o procedimento é realizado usando a interface de tratamento tamanho M. Para evitar o envolvimento conjuntival durante a aplanação e minimizar o risco de pseudo-sucção ou perda de sucção, também recomendo selecionar pacientes com WTW > 11,8 mm, após levar em consideração o ângulo kappa. Além disso, os cirurgiões podem considerar evitar pacientes com vasculatura limbar excessiva para minimizar o risco de hemorragias na incisão. Contudo, a fenilefrina tópica pode ser aplicada caso ocorra hemorragias que interfiram na identificação dos planos de dissecação.

Para dissecar a lentícula hipermetrope maior, recomendo usar um instrumento com um braço mais longo e movê-lo com um movimento semelhante ao de um limpador de para-brisa. Na técnica SMILE pro para hipermetropia, a dissecção é iniciada na periferia média e a área central fina é dissecada por último. Essa abordagem difere da técnica SMILE miópica, na qual a dissecção é iniciada no centro da lentícula. Realizo a dissecação do centro utilizando o braço do dissector, mantendo a ponta bulbosa do instrumento afastada para evitar causar uma perfuração do cap ou buttonhole.

Posso confirmar que o ZEISS SMILE pro para hipermetropia é um procedimento seguro e com eficácia previsível. Com base na minha experiência pessoal, acredito que os cirurgiões que realizam o procedimento SMILE para miopia terão uma curva de aprendizado curta para adotar o SMILE pro para hipermetropia. Também acredito que aqueles que não têm experiência com o SMILE poderão alcançar excelentes resultados após concluírem o treinamento adequado e com o apoio de integração oferecido pelos especialistas em aplicações clínicas da ZEISS. Portanto, incentivo meus colegas a se informarem sobre os possíveis benefícios e resultados do SMILE pro para hipermetropia. Acredito que, quando o fizerem, vão se perguntar: “Por que não incluir o SMILE pro no portfólio do meu consultório como uma solução para pacientes que desejam a correção cirúrgica da hipermetropia?”