Como estabelecer as bases para o sucesso na cirurgia de catarata com tecnologia de ponta – Parte 1

Inúmeros fatores contribuem para o sucesso da cirurgia de catarata e influenciam a experiência dos pacientes, dos cirurgiões e da equipe cirúrgica. Neste programa interativo de quatro partes, cirurgiões especialistas em catarata compartilham estratégias para otimizar os resultados da cirurgia de catarata. O começo tem dicas para uma avaliação pré-operatória adequada que ajudará os cirurgiões a planejar o procedimento, minimizar o risco de complicações intraoperatórias e alcançar os resultados visuais desejados. O restante do programa é dedicado aos avanços tecnológicos que melhoram a segurança, a eficácia e a eficiência.

As novas tecnologias trazem oportunidades para melhorar os resultados da cirurgia de catarata. No entanto, para que a cirurgia tenha sucesso, você ainda precisa seguir os princípios fundamentais de planejamento do caso, realização do procedimento e acompanhamento pós-operatório do paciente.

Um planejamento adequado é a base para uma cirurgia segura e eficiente, mesmo em casos aparentemente rotineiros, e é de extrema importância ao operar olhos que apresentam situações mais complexas. Uma avaliação diagnóstica abrangente permite que os cirurgiões se preparem para um procedimento tranquilo e ajuda a minimizar o risco de complicações. No intraoperatório, os recursos avançados encontrados nos equipamentos modernos de facoemulsificação aumentam a segurança cirúrgica. Mas independentemente da tecnologia, nenhuma máquina pode prevenir todas as complicações. Alcançar bons resultados ainda depende da habilidade e experiência do cirurgião (Figura 1).

Realizar um exame detalhado para identificar patologias que podem complicar a cirurgia ou limitar o resultado, tratar condições tratáveis e obter medições biométricas precisas para uso nos cálculos da LIO são fatores essenciais para alcançar os resultados refrativos e visuais desejados. Essas etapas exigem o uso de equipamentos de diagnóstico adequados.

Nos últimos anos, tem havido uma crescente valorização da detecção e do tratamento das doenças da superfície ocular para otimizar os resultados após a cirurgia de catarata. Como a córnea é responsável por dois terços da força refrativa do olho, a avaliação de sua qualidade óptica é fundamental para o sucesso, especialmente na cirurgia refrativa do cristalino. Os atuais sistemas de tomografia da topografia de córnea que fazem esse tipo de avaliação (incluindo a análise das superfícies anterior e posterior) se tornaram uma ferramenta fundamental na seleção do melhor tipo de LIO para um paciente específico.

Os resultados funcionais também podem ser afetados pela patologia da mácula. Como o cristalino acometido por catarata pode dificultar a visualização do segmento posterior na lâmpada de fenda, tem havido uma discussão sobre tornar a tomografia de coerência óptica (OCT) da mácula um exame de rotina na avaliação pré-operatória. As gerações mais recentes de biômetros também podem ajudar os cirurgiões em sua rotina diária. Por exemplo, por meio de sua tecnologia integrada de OCT Swept-Source, o ZEISS IOLMaster 700 ajuda o cirurgião a fazer a fixação, apresentando um pequeno exame da mácula.

A insuficiência zonular é outra questão a ser considerada em uma avaliação pré-operatória meticulosa, pois aumenta significativamente o risco de instabilidade da câmara anterior e complicações intraoperatórias, além de poder afetar a decisão sobre a LIO. Em olhos com zônulas fracas ou com risco de desenvolver fraqueza zonular, é importante selecionar uma LIO com tolerância à descentralização para proporcionar aos pacientes uma boa qualidade de imagem no longo prazo.

Uma pupila pequena também é um fator de risco para complicações intraoperatórias, mas a probabilidade de eventos adversos pode ser reduzida com um planejamento adequado. Portanto, no pré-operatório, os cirurgiões devem avaliar a resposta da pupila às gotas dilatadoras e determinar se o paciente apresenta algum fator de risco para a síndrome da íris flácida intraoperatória (IFIS) ou miose intraoperatória.

A classificação da catarata é outra importante etapa na avaliação pré-operatória, pois saber as características da lente permite que os cirurgiões escolham uma técnica cirúrgica adequada e as configurações da máquina de facoemulsificação que favorecerão a eficiência e a segurança cirúrgicas. O Lens Opacities Classification System (LOCS) III é o mais comumente citado para esse fim, embora raramente seja aplicado em todos os seus detalhes na prática clínica. Além disso, não abrange as cataratas mais avançadas, que representam o maior desafio cirúrgico. Por esse motivo, criamos o sistema BCN10, uma classificação simples que se concentra na rigidez do núcleo, que tem o valor mais influente para prever a dificuldade cirúrgica.¹ Embora o papel do BCN10 ainda não tenha sido estabelecido globalmente, demonstramos que ele apresenta boa repetibilidade intra e interobservador, alta confiabilidade e boa correlação com o tempo efetivo de facoemulsificação e a energia de facoemulsificação.¹

Considerações intraoperatórias para evitar complicações (Figura 2)

A perda da estabilidade da câmara anterior é uma das causas mais comuns de complicações durante a cirurgia de catarata e tem várias causas potenciais. O colapso da câmara anterior pode ocorrer devido a limitações de desempenho do sistema fluídico da máquina de facoemulsificação, mas também como resultado de fatores relacionados ao cirurgião. Apressar o procedimento, escolher parâmetros excessivamente altos para o vácuo e/ou aspiração e manobrar instrumentos de uma forma que distorce a incisão principal ou o segundo local de entrada do instrumento pode comprometer a estabilidade da câmara anterior. Tudo isso deve ser evitado.

Para ter sucesso na cirurgia de catarata, é necessário prestar atenção à realização de uma incisão que seja autovedante (pessoalmente, prefiro uma incisão em dois planos) e com o tamanho adequado para a caneta faco. Uma incisão muito larga compromete a estabilidade da câmara anterior por permitir vazamentos, enquanto uma incisão excessivamente estreita também compromete a estabilidade da câmara anterior ao comprimir a manga de infusão. Uma regra geométrica simples mostra que, como a circunferência é igual a ~3,14 (pi) vezes o diâmetro e uma faca cria duas superfícies de tecido com a sua largura (L), o diâmetro do túnel da incisão será de cerca de 2L/3,14 (ou seja, um cerátomo de 2,2 mm criará um túnel de 1,4 mm, sem contar com o estiramento do tecido).