Como estabelecer as bases para o sucesso na cirurgia de catarata com tecnologia de ponta – Parte 2

Inúmeros fatores contribuem para o sucesso da cirurgia de catarata e influenciam a experiência dos pacientes, dos cirurgiões e da equipe cirúrgica. Neste programa interativo de quatro partes, cirurgiões especialistas em catarata compartilham estratégias para otimizar os resultados da cirurgia de catarata. O começo tem dicas para uma avaliação pré-operatória adequada que ajudará os cirurgiões a planejar o procedimento, minimizar o risco de complicações intraoperatórias e alcançar os resultados visuais desejados. O restante do programa é dedicado aos avanços tecnológicos que melhoram a segurança, a eficácia e a eficiência.

Nos últimos 50 anos, os aparelhos de facoemulsificação passaram por um processo constante de aperfeiçoamento, e esse processo evolutivo consistiu em inúmeras atualizações incrementais. Em particular, tem-se dado atenção ao desenvolvimento de sistemas fluídicos avançados que mantenham o controle da pressão intraocular (PIO) e a estabilidade da câmara anterior, com o objetivo de reduzir as complicações intraoperatórias, melhorar os resultados cirúrgicos e aumentar a satisfação dos pacientes.

As novidades na facoemulsificação

O ZEISS QUATERA 700 é a mais recente novidade no campo dos modernos sistemas de facoemulsificação com sistemas fluídicos avançados. Eu estive envolvido no desenvolvimento do dispositivo, que ocorreu ao longo de um período de cerca de 5 anos, e já o usei em mais de 1.000 casos. Na minha opinião, o QUATERA 700 se destaca da concorrência por vários motivos, mas principalmente por causa de sua nova bomba QUATTRO patenteada (Figura 3). Não sendo um sistema peristáltico nem venturi, a bomba QUATTRO é uma bomba de membrana que funciona por meio de quatro câmaras semelhantes a seringas que proporcionam uma troca sincronizada e recíproca de infusão e aspiração. Ela tem duas câmaras de infusão que controlam de forma variável a taxa de infusão e duas câmaras de aspiração que controlam os níveis de aspiração e vácuo. Os sensores da bomba medem o volume real de fluido de irrigação e aspiração, e a tecnologia compensa de forma automática e rápida o vazamento da incisão para manter a PIO predefinida e uma câmara anterior muito estável.

A PIO pode ser ajustada entre 30 mmHg e 120 mmHg. Usando o QUATERA 700, geralmente defino a PIO em 40 mmHg ou 50 mmHg. Mesmo nos casos em que há vazamento excessivo devido a uma incisão ampla, não observei picos, pois a bomba QUATTRO compensa o vazamento (Figura 4).

Como uma conveniência agradável ao operar com o QUATERA 700, posso usar o BSS que vem em uma bolsa ou em um frasco. Algumas outras máquinas de facoemulsificação acomodam apenas uma bolsa ou apenas um frasco. Por exemplo, o Centurion Vision System (Alcon), que tem uma bomba peristáltica com fluidos ativos, só pode usar uma bolsa BSS específica do fabricante, porque o recipiente precisa ser comprimido entre duas placas de metal para fornecer infusão forçada. O Stellaris (Bausch+Lomb) tem uma bomba a vácuo que usa infusão forçada a partir de um frasco rígido por meio de uma bomba de ar conectada. Além disso, esses sistemas, assim como o WHITESTAR SIGNATURE PRO (Johnson & Johnson Vision), que tem bombas peristálticas e venturi e pode usar uma bolsa ou frasco para infusão passiva de fluido por gravidade, proporcionam apenas um aumento aproximado na irrigação para compensar o pois. Isso porque eles não medem diretamente o volume de fluido infundido em relação ao volume de fluido aspirado e não têm mecanismos para compensar vazamentos na incisão.

Eficiência cirúrgica, segurança e conveniência

Além da bomba QUATTRO, o QUATERA 700 tem outros recursos que considero úteis para aumentar a segurança, a eficiência e a conveniência das minhas cirurgias. Entre eles está uma tecnologia inovadora para gerenciamento de ultrassom que ajuda a reduzir o uso de energia ultrassônica. Conhecida como Power on Demand (POD), essa tecnologia avançada ativa automaticamente o ultrassom quando o orifício de aspiração é obstruído por material nuclear e desativa automaticamente o ultrassom assim que a obstrução é eliminada.

Portanto, ao remover fragmentos, os cirurgiões que usam o QUATERA 700 podem manter a ponta de facoemulsificação no centro da câmara anterior e pressionar o pedal até o fundo, pois a facoemulsificação só será ativada quando o fragmento chegar à ponta e obstruir o orifício de aspiração. Com o POD, os cirurgiões podem se concentrar no que está acontecendo dentro do olho. Assim você não precisa pensar em pressionar e soltar o pedal para modular a emissão de ultrassom. Isso deixa a cirurgia menos estressante para mim. Considero o POD muito útil em casos de cataratas mais rígidas, em que é necessário limitar a quantidade de ultrassom. Mas também acho útil para evitar que cirurgiões iniciantes utilizem ultrassom em excesso ao operar cataratas mais moles. Acho que cirurgiões inexperientes têm o hábito de usar o ultrassom desnecessariamente nesses casos, e o POD resolve essa situação limitando a ativação do ultrassom aos momentos de oclusão de fragmentos.

A compatibilidade com o sistema ZEISS CALLISTO eye e o ZEISS FORUM é outra característica do QUATERA 700 que aprecio muito na minha rotina diária, pois acredito que essa integração permite uma cirurgia mais controlada e eficiente. Consulte a seção intitulada “As vantagens de um ambiente de trabalho digital na cirurgia moderna de catarata”, do Dr. Florian Kretz, para ver mais informações sobre o fluxo de trabalho digital otimizado dele.

Avaliação clínica comparativa

Para confirmar minhas impressões clínicas sobre o desempenho cirúrgico e a segurança do QUATERA 700, conduzi um ensaio clínico com um único cirurgião, randomizando olhos para serem submetidos a cirurgia usando o QUATERA 700, o Centurion Vision System ou o WHITESTAR SIGNATURE PRO. O objetivo principal do estudo foi comparar a estabilidade da câmara anterior usando as diferentes plataformas, mas também analisamos a eficiência cirúrgica (tempo efetivo de facoemulsificação e tempo total de facoemulsificação, tempo gasto por caso de acordo com o grau do núcleo), a incidência de complicações intraoperatórias e os parâmetros da córnea como um indicador do uso do ultrassom.

O estudo incluiu 90 olhos com catarata leve (LOCS 1 a 2) e 90 olhos com catarata densa (LOCS 2+ a 4). Em todos os casos, a facoemulsificação foi realizada através de uma incisão na córnea transparente de 2,2 mm, usando uma técnica de corte direto e com os parâmetros do aparelho selecionados como os máximos para cada plataforma (Tabela 1). Todos os olhos receberam o mesmo modelo de LIO dobrável de câmara posterior.

Os dados relativos a cada sistema de facoemulsificação foram analisados separadamente para os subgrupos de olhos com cataratas leves e densas. No pré-operatório, não houve diferenças estatisticamente significativas de idade, comprimento do eixo, ceratometria, profundidade da câmara anterior, espessura central da córnea, contagem de células endoteliais ou força refrativa da LIO, comparando os diferentes grupos de aparelhos de facoemulsificação dentro dos subgrupos de catarata leve ou densa.

Os resultados detalhados do estudo serão divulgados em uma publicação planejada. A Tabela 2 apresenta os resultados das análises dos parâmetros intraoperatórios para o grupo com catarata densa. Usando uma escala de quatro pontos para classificar a estabilidade da câmara anterior (Grau 1 = excelente estabilidade da câmara sem flutuações; Grau 4 = câmara instável com colapso da AC), os dados mostraram que o QUATERA 700, com sua avançada bomba QUATTRO, superou os dois concorrentes, proporcionando melhor estabilidade da câmara anterior. A estabilidade média da câmara para os subgrupos de catarata leve e densa, operados com o QUATERA 700, foi de 1,1. Isso indica excelente estabilidade sem flutuações.

Além disso, com sua tecnologia POD, o QUATERA 700 apresentou uma vantagem em relação aos outros dois sistemas na redução do tempo total de ultrassom. Uma diferença estatisticamente significativa entre os sistemas, favorecendo o QUATERA 700, também foi observada na análise da renovação do fluido no subgrupo de catarata densa (Tabela 2).

Nosso estudo também avaliou a transparência da córnea no primeiro dia do pós-operatório usando uma escala de 0 (perfeitamente transparente) a 4 (edema difuso). Tanto para o subgrupo de catarata leve quanto para o de catarata densa, a pontuação foi numericamente melhor para o QUATERA 700 em comparação com o WHITESTAR SIGNATURE PRO e o Centurion Vision System, embora as diferenças não fossem estatisticamente significativas. Além disso, a contagem de células endoteliais e a espessura da córnea 2 semanas após a cirurgia foram avaliadas utilizando dados de 15 olhos em cada um dos 6 subgrupos cirúrgicos. Os resultados dessas análises também não mostraram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de facoemulsificação para olhos com cataratas leves ou densas.

O vídeo intraoperatório dos casos incluídos no estudo destaca o desempenho do QUATERA 700 e o diferencia dos outros aparelhos (Figura 5). O vídeo de um caso envolvendo um paciente com catarata grau 3 mostra a eficiência da remoção dos quadrantes nucleares com o QUATERA 700, que utilizou a combinação mais alta de taxas de fluxo e vácuo. O alto vácuo ajuda a segurar melhor o aparelho durante o corte de cataratas densas, e a bomba QUATTRO manteve a estabilidade da câmara anterior. Ao assistir ao vídeo, os cirurgiões podem perceber que não há mais do que uma flutuação mínima da câmara anterior ou movimento da íris ou cápsula posterior no procedimento realizado com o QUATERA 700.

Em contrapartida, foram observadas evidências de picos, expansão e relaxamento da pupila, flutuação da câmara com movimento da íris e desenvolvimento de algumas dobras na córnea nos vídeos de procedimentos realizados com o Centurion Vision System (Figura 5). De fato, a única complicação intraoperatória encontrada no estudo envolveu uma ruptura da cápsula posterior que ocorreu secundariamente a um pico em um olho com catarata densa operado com o Centurion Vision System (Tabela 2). O olho precisava de vitrectomia, mas foi possível implantar a LIO de câmara posterior no saco capsular.

Os procedimentos realizados com o WHITESTAR SIGNATURE PRO foram associados a uma certa flutuação da câmara anterior. Além disso, como o WHITESTAR SIGNATURE PRO usa uma taxa de fluxo inferior à do QUATERA 700 (60 cc/min contra 90 cc/min), na minha experiência, é menos eficiente do que o QUATERA 700 ao “puxar” os fragmentos nucleares para a ponta de facoemulsificação. Como resultado, acho preocupante a necessidade de mover a ponta dentro do olho para capturar fragmentos nucleares.

Minhas dicas cirúrgicas para usar o QUATERA 700

Considerando a segurança que senti ao usar a tecnologia da bomba QUATTRO, recomendo que, quando cirurgiões experientes começarem a usar o QUATERA 700, eles configurem o vácuo e a taxa de fluxo de aspiração com níveis elevados. Não só acredito que é seguro usar um vácuo mais alto ao operar com o QUATERA 700, como também acredito que operar com um vácuo mais alto torna a cirurgia mais rápida e eficiente. Nas minhas mãos, uma configuração alta de vácuo e taxa de aspiração proporciona uma excelente capacidade de acompanhamento, o que me permite manter a ponta da facoemulsificação na zona segura, no centro da pupila. Pela minha experiência, para aumentar a segurança usando outros aparelhos, você precisa usar parâmetros mais baixos, o que resulta em menos eficiência. Como alternativa, os cirurgiões podem optar por uma ponta com um sistema de derivação de aspiração, mas esse equipamento também compromete a eficiência, pois reduz a capacidade de retenção e acompanhamento.

Eu acho que cirurgiões menos experientes possam se sentir mais confortáveis ajustando o vácuo para 500 mmHg quando começarem a usar o QUATERA 700 pela primeira vez. Durante seus primeiros casos com o QUATERA 700, meus residentes estavam ajustando o vácuo a 300 mmHg. Com essa abordagem, eles precisavam mover a ponta da facoemulsificação para a periferia para acessar os fragmentos nucleares, o que é perigoso porque a câmara anterior é mais rasa na periferia e a ponta da facoemulsificação se aproxima da cápsula posterior, da córnea e da íris. Quando meus residentes passaram a ajustar o vácuo no QUATERA 700 para 500 mmHg e seguiram meu conselho de manter a ponta da facoemulsificação no centro, eles ficaram mais relaxados e conseguiram aproveitar mais a cirurgia.

Conclusão

O sistema de facoemulsificação QUATERA 700 é construído com a inovadora bomba QUATTRO, que mantém a estabilidade da câmara anterior mesmo com taxas de fluxo e vácuo mais elevadas, para maior segurança e eficiência. Ele oferece o novo sistema de gerenciamento de ultrassom POD que, na minha opinião, aumenta ainda mais a segurança e a eficiência, reduzindo o uso total de ultrassom. Além disso, o QUATERA 700 faz parte de um cockpit cirúrgico que integra perfeitamente os equipamentos de diagnóstico e cirúrgicos, aumentando a eficiência na minha sala de cirurgia.